Tanjungpinang, ……………………..

Kepada
Walikota Tanjungpinang
Perihal : Permohonan Bantuan c.q Kepala Dinas Kesehatan,
Dana Berobat Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kota Tanjungpinang.

Di –
Tanjungpinang
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana kepada Walikota Tanjungpinang untuk
biaya berobat …….. saya yang saat ini dirawat di ………………………………………………………….

Berikut saya lampirkan :

1. KTP
2. KK
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan di legalisir Kecamatan
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Sosial
5. Surat Keterangan dirawat dari Rumah Sakit

Demikianlah permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak Walikota
Tanjungpinang dapat mempertimbangkannya serta mengabulkannya.

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,
 Tanjungpinang, ……………………..

Kepada
Walikota Tanjungpinang
Perihal : Surat Pernyataan c.q Kepala Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kota Tanjungpinang.

Di –
Tanjungpinang
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No HP :

Dengan ini menyatakan bahwasanya saya tidak akan mengajukan kembali Jaminan
Kesehatan yang ditanggung oleh Pemerintah Kota Tanjungpinang . Dan untuk selanjutnya akan
mendaftarkan diri menjadi peserta BPJS Kesehatan yang telah saya ajukan di Dinas Kesehatan
atau pun membuat kartu BPJS Kesehatan yang mandiri ( biaya ditanggung oleh pribadi ).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Hormat Saya,