Universitas Ahmad Dahlan

Perguruan Tinggi Muhammadiyah

Penerimaan Mahasiswa
Baru
Jl. Ahmad Yani, Gedung utama Lt. 2, Banguntapan, Bantul, D I Yogyakarta
Telp. (0274) 563515 ext. 41219, fax (0274) 564604, Hp. 0856 267 1960, 0853 8500 1960
Email pmb@uad.ac.id, website pmb.uad.ac.id, Instagram @pmb_uad

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Bismillahirrahmannirrahiim,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nomor Induk Mahasiswa : ....................................................................................
Nama : .....................................................................................
Diterima Program Studi : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
......................................................................................
Nomor Telpon/ HP : .....................................................................................

Adalah mahasiswa baru UAD angkatan …….. yang diterima melalui jalur seleksi …………………………
gelombang pendaftaran ke ….. Tahap ke......, Dengan ini saya menyatakan Membatalkan/ Mengundurkan
Diri dari status kemahasiswaan saya di UAD karena …………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Surat pernyataan ini saya buat berdasarkan keinginan saya sendiri tanpa paksaan pihak lain. Semoga Allah SWT
meridhoi keinginan saya ini. Aamiin.

Kota ………………….... ,…… ,….. ,20….

Panitia PMB Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

………………………… ………………………………………..
Nama lengkap :

*) coret yang tidak perlu