PERJANJIAN KERJA SAMA

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT (LARS)

DENGAN
RUMAH SAKIT ………………………….
TENTANG
PENYELENGGARAAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
NOMOR : …………………………………
NOMOR : ...........................................

Pada hari ini, …………... tanggal …………………….…… bulan ……………….. tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak atas nama :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA dalam perjanjian ini.
2. Nama : …………………………………………….
Jabatan : Direktur Utama/Direktur/Kepala
Bertindak atas nama : Rumah Sakit ……………………………………
Alamat : Jl. ……………………………….
………………………………….
………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, masing-masing dapat disebut sebagai PIHAK dan secara
bersama-sama selanjutnya akan disebut sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dalam sebuah Perjanjian Kerja Sama sebagai
berikut:
Pasal 1
Ruang Lingkup Kerja Sama

1. Atas permintaan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk
menyelenggarakan dan melaksanakan akreditasi rumah sakit dalam rangka peningkatan
mutu pelayanan dan peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit PIHAK KEDUA guna
memperoleh status akreditasi sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama ini.

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 1 dari 8
2. Dalam kesepakatan ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengacu kepada
peraturan perundang-undangan dan peraturan Lembaga Akreditasi Rumah Sakit yang
berlaku.

Pasal 2
Akreditasi

1. Dalam hal kesepakatan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit dari PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA harus bersedia untuk memenuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
PIHAK PERTAMA sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA mengajukan permohonan survei akreditasi melalui situs resmi PIHAK
PERTAMA di https://www.lars.or.id dan memberikan data dan informasi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta peraturan yang
dipersyaratkan PIHAK PERTAMA yang keseluruhannya disampaikan secara daring,
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung sejak ditandatanganinya Perjanjian
Kerja Sama ini.
b. PIHAK KEDUA menandatangani Kontrak Kerja Penyelenggaraan Akreditasi Rumah
Sakit selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung sejak permohonan survei
akreditasi dari PIHAK KEDUA disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
c. PIHAK KEDUA membuat dan menyampaikan Surat Pemberitahuan kepada dinas
kesehatan daerah provinsi dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota bahwa
rumah sakit akan melaksanakan survei akreditasi yang dilaksanakan oleh Lembaga
Akreditasi Rumah Sakit dengan tembusan kepada PIHAK PERTAMA, selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung sejak ditandatanganinya Kontrak Kerja
Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit.
d. PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya terhadap mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit, serta membebaskan dan/atau tidak melibatkan
PIHAK PERTAMA apabila ada tuntutan dari pihak ketiga terhadap mutu pelayanan
dan keselamatan pasien serta manajemen Rumah Sakit.
e. PIHAK KEDUA menyetujui penggunaan serta pemanfaatan data dan informasi PIHAK
KEDUA untuk kepentingan PIHAK PERTAMA termasuk berbagi data dan informasi
PIHAK KEDUA kepada pihak ketiga sesuai dengan memperhatikan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Sertifikat Akreditasi hanya akan diberikan apabila berdasarkan hasil evaluasi/penilaian
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA ternyata bahwa mutu pelayanan dan keselamatan
pasien serta manajemen Rumah Sakit yang diterapkan oleh PIHAK KEDUA telah
memenuhi persyaratan Standar Akreditasi Rumah Sakit.
3. Sertifikat berlaku sampai dengan 4 (empat) tahun terhitung dari dilaksanakannya
akreditasi dan wajib diperbaharui sebelum berakhirnya jangka waktu tersebut.

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 2 dari 8
4. Berdasarkan hasil rekomendasi survei, PIHAK KEDUA wajib membuat rencana perbaikan
atas rekomendasi yang di sampaikan paling lama 45 (empat puluh lima) hari kerja
setelah rekomendasi diterima.
5. PIHAK KEDUA wajib mengisi formulir umpan balik pelaksanaan survei akreditasi rumah
sakit yang telah tersedia dan dikembalikan ke PIHAK PERTAMA dan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia selambat lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah hasil
akreditasi diterima melalui Sistem Informasi Akreditasi PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA dapat mengajukan remedial kepada PIHAK PERTAMA untuk dilakukan
survei ulang sesuai dengan rekomendasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
7. PIHAK KEDUA dapat melakukan banding kepada PIHAK PERTAMA, apabila berkeberatan
atas hasil penilaian survei akreditasi.
8. Setelah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tentang keputusan akreditasi, PIHAK
KEDUA wajib mempublikasikan capaian tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh
LARS kepada masyarakat, media massa, pihak asuransi (third-party payers), dan sumber
rujukan PIHAK KEDUA
9. Informasi tentang status akreditasi PIHAK KEDUA akan dimuat di situs resmi PIHAK
PERTAMA yang memungkinkan setiap orang untuk mengetahui lokasi rumah sakit PIHAK
KEDUA dan status akreditasinya.
10. Dalam rangka memantau proses perbaikan strategis serta kepatuhan standar akreditasi
secara berkelanjutan maka 2 (dua) tahun setelah hari pertama pelaksanaan survei,
PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan evaluasi secara daring dengan menyertakan Dinas
Kesehatan setempat, dimana PIHAK PERTAMA meminta bukti tentang kelanjutan
kepatuhan dan tindakan koreksi seperti, hasil self assessment, penyerahan data secara
periodik, root cause analysis bila ada kejadian sentinel serta hal-hal yang dianggap
penting.
11. Dalam rangka mengantarkan rumah sakit menjadi fasilitas layanan kesehatan yang
memprioritaskan mutu pelayanan dengan mengedepankan tata kelola yang baik,
keselamatan pasien dan pelayanan yang prima, maka pada tahap pasca akreditasi dalam
proses perbaikan strategis serta kepatuhan standar akreditasi secara berkelanjutan maka
pada tahun pertama dan tahun ketiga setelah hari pertama pelaksanaan survei akan
dilaksanakan progress review oleh PIHAK PERTAMA dimana PIHAK PERTAMA berdiskusi
bersama PIHAK KEDUA atas segala kendala atau hambatan yang terjadi dalam
menjalankan proses tersebut di atas dan PIHAK PERTAMA akan memberikan saran
dan/atau solusi kepada PIHAK KEDUA secara daring.

Pasal 3
Kewajiban dan Hak Pihak Pertama

1. PIHAK PERTAMA wajb mentaati Perjanjanjian Kerja Sama ini.

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 3 dari 8
2. PIHAK PERTAMA wajib melaksanakan penyelenggaraan Akreditasi rumah sakit PIHAK
KEDUA berdasarkan Kontrak Kerja yang diterima PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga keamanan data serta informasi PIHAK KEDUA sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pemantauan mutu pelayanan paska akreditasi melalui
teknologi informasi. Pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan yang dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan daerah
provinsi dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat sesuai dengan kelas
rumah sakit. Pemantauan dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit paska akreditasi
menggunakan hasil rekomendasi perbaikan dari lembaga independen penyelenggara
akreditasi, Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS), data indikator mutu, pelaporan
insiden keselamatan pasien, dan hasil pengamatan atau masukan dari Badan Pengawas
Rumah Sakit (BPRS)/masyarakat.
5. Dalam melaksanakan survei akreditasi, PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban dan tidak
berhak memberikan jaminan bahwa PIHAK KEDUA akan berhasil memperoleh akreditasi,
kecuali PIHAK KEDUA dapat memenuhi semua persyaratan yang dinyatakan dalam
perjanjian kerjasama ini, peraturan perundang-undangan dan Standar Akreditasi Rumah
Sakit yang berlaku.
6. PIHAK PERTAMA berhak melakukan penghentian penyelenggaran akreditasi rumah sakit
PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana
tercantum dalam Pasal 7 Perjanjian Kerja Sama ini.
7. PIHAK PERTAMA berhak menerima kompensasi atas Penyelenggaraan Akreditasi Rumah
Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
8. PIHAK PERTAMA berhak mengambil tindakan yang sesuai, bila ternyata PIHAK KEDUA
yang telah diakreditasi melakukan penyalahgunaan logo Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit.
9. PIHAK PERTAMA berhak melarang penggunaan logo Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
sedemikian rupa, sehingga dapat diinterpretasikan bahwa PIHAK PERTAMA telah
menyetujui suatu produk, jasa atau proses yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Kewajiban dan Hak Pihak Kedua

1. PIHAK KEDUA wajib mentaati Perjanjian Kerja sama ini.

2. PIHAK KEDUA wajib memberikan data dan informasi dengan sebenar-benarnya.
3. PIHAK KEDUA wajib bertanggungjawab atas seluruh pembiayaan Penyelenggaraan
Akreditasi Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan
membayarkannya kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana tercantum dalam Kontrak Kerja
Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan layanan akreditasi rumah sakit dari PIHAK PERTAMA
secara profesional, independen, objektif, dan transparan.

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 4 dari 8
5. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan status akreditasi dari PIHAK PERTAMA sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. PIHAK KEDUA berhak mempublikasikan status akreditasi ini kepada masyarakat, media
massa, pihak rekanan dan asuransi (third-party payers), dan pihak lainnya sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit setelah rumah sakit menerima sertifikat akreditasi dari PIHAK
PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban dan berhak menggunakan logo PIHAK PERTAMA oleh PIHAK
KEDUA sesuai dengan Pedoman Penggunaan Logo Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
(LARS).
8. PIHAK KEDUA berhak mengajukan Penundaan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana tercantum
dalam Pasal 6 Perjanjian Kerja Sama ini.
9. PIHAK KEDUA berhak mengajukan remedial kepada PIHAK PERTAMA dan memiliki hak
banding atas keputusan yang telah ditetapkan PIHAK PERTAMA sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam Pasal 8 Perjanjian
Kerja Sama ini.
10. PIHAK KEDUA dapat melakukan banding kepada PIHAK PERTAMA, apabila berkeberatan
atas hasil penilaian survei akreditasi PIHAK PERTAMA dengan mekanisme sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam Pasal 9
Perjanjian Kerja Sama ini.

Pasal 5
Perubahan Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit

PIHAK PERTAMA akan berkoordinasi dengan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

apabila terjadi perubahan perizinan berusaha rumah sakit PIHAK KEDUA.

Pasal 6
Penundaan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit

1. PIHAK KEDUA dapat mengajukan penundaan jadwal penyelenggaraan Akreditasi rumah

sakit yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan permohonan PIHAK
KEDUA dan akan dikenai denda atau ganti rugi sebesar 50% (lima puluh persen) dari
jumlah total pembiayaan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA dapat mengajukan pembatalan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan permohonan PIHAK KEDUA
dan akan dikenai denda atau ganti rugi sebesar 100% (seratus persen) dari jumlah total
pembiayaan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit PIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUA dapat menunda jadwal Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit tanpa
denda atau ganti rugi apabila terjadi:

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 5 dari 8
 a. Keadaan kahar (force majeure) antara lain bencana alam atau peristiwa besar lain
yang tidak terduga yang menganggu operasional; dan/atau
b. Mogok kerja massal yang menyebabkan rumah sakit harus berhenti menerima
pasien, membatalkan operasional dan/atau prosedur elektif lainnya dan
memindahkan pasien ke rumah sakit lain.
4. Keadaan penundaan jadwal harus dituangkan dalam Kontrak Kerja Penyelenggaraan
Akreditasi Rumah Sakit.
5. Penyampaian pembatalan atau penundaan Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit
disampaikan rumah sakit kepada PIHAK PERTAMA dan ditembuskan kepada Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia secara tertulis.

Pasal 7
Penghentian Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit

1. Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit akan dihentikan PIHAK PERTAMA apabila

PIHAK KEDUA menyampaikan data dan informasi yang tidak sesuai sebagaimana
dipersyaratkan atau melakukan pemalsuan data, dan/atau tidak memenuhi ketentuan
kesepakatan pelaksanaan survei yang telah ditandatangani dan disepakati bersama PARA
PIHAK.
2. PIHAK PERTAMA kemudian menyampaikan penghentian survei kepada Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia dilengkapi dengan alasan penghentian survei tersebut,
serta ditembuskan kepada PIHAK KEDUA, dinas kesehatan daerah provinsi dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota setempat.

Pasal 8
Mekanisme Remedial

1. Pengajuan remedial dapat dilakukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam
rangka memperbaiki status akreditasi.
2. Pengajuan remedial dilakukan dalam waktu 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam) bulan
setelah penetapan status akreditasi.
3. Remedial dilakukan terhadap bab yang pemenuhan standarnya sejumlah 60% (enam
puluh persen) sampai dengan 79% (tujuh puluh sembilan persen) yang teknisnya akan
dilaksanakan secara daring dengan jadwal ditentukan kemudian oleh PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA bersedia menanggung seluruh biaya penyelenggaraan remedial terkait
pasal ini dan dibayarkan kepada PIHAK PERTAMA sebelum dilakukan peninjauan ulang
ke rumah sakit PIHAK KEDUA yang besarannya adalah 20% (dua puluh persen) dari nilai
tarif Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit sesuai Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1119/2022 tentang Tarif Survei Akreditasi
Rumah Sakit ditambah Pajak Pertambahan Nilai (PPN) untuk setiap bab yang dilakukan
remedial.

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 6 dari 8
5. Pemenuhan kewajiban pembiayaan tersebut di atas selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sebelum tanggal pelaksanaan remedial yang dibuktikan dengan tanggal
transaksi dalam salinan bukti transfer kepada rekening tercantum dalam Kontrak Kerja
Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit ini yang diterima oleh PIHAK PERTAMA dari
PIHAK KEDUA.

Pasal 9
Hak dan Mekanisme Banding

1. Apabila PIHAK KEDUA berkeberatan terhadap status akreditasi yang ditetapkan PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA dapat mengajukan banding kepada PIHAK PERTAMA dengan
tembusan kepada Kementerian Kesehatan Republik Indonesia selambat-lambatnya 14
(empat belas) hari setelah penetapan status akreditasi.
2. PIHAK KEDUA bersedia menanggung seluruh biaya penyelenggaraan re-akreditasi terkait
pasal ini dan dibayarkan kepada PIHAK PERTAMA sebelum dilakukan peninjauan ulang
ke rumah sakit PIHAK KEDUA yang ketentuannya sama dengan pembiayaan
Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit.
3. Pemenuhan kewajiban pembiayaan tersebut di atas selambat-lambatnya 14 (empat
belas) hari sebelum tanggal penyelenggaraan re-akreditasi yang dibuktikan dengan
tanggal transaksi dalam salinan bukti transfer kepada rekening tercantum dalam Pasal 4
ayat 3 Kontrak Kerja Penyelenggaraan Akreditasi Rumah Sakit ini yang diterima oleh
PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA.

Pasal 10
Perselisihan

Semua sengketa yang timbul dari atau berkenaan dengan perjanjian kerjasama ini yang tidak
dapat diselesaikan secara damai dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah sengketa ini
diberitahukan secara tertulis oleh pihak yang satu kepada pihak lainnya, akan diselesaikan
menurut prosedur yang ada pada PIHAK PERTAMA.

Pasal 11
Force Majeure

1. Yang termasuk ke dalam Force majeure adalah pelaksanaan undang-undang,

peraturan-peraturan atau instruksi-instruksi yang dikeluarkan oleh pemerintah
Republik Indonesia, kebakaran, ledakan, banjir, gempa bumi, badai, peperangan,
huru-hara, keributan, blokade, peselisihan perburuhan, pemogokan, wabah penyakit
yang secara langsung berhubungan dengan perjanjian ini.
2. Jika PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK KEDUA merasa terhambat dalam melaksanakan
kegiatan oleh karena adanya Force Majeure, maka PIHAK KEDUA harus segera

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 7 dari 8
 melaporkan kepada PIHAK PERTAMA secara tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) hari
kalender setelah kejadian sehingga masing-masing pihak dapat mengatasi keadaan,
dan penundaan pekerjaan dapat ditekan ke tingkat minimum.

Pasal 12
Lain-Lain

1. Hal lain yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, apabila dipandang perlu akan
diatur kemudian melalui kesepakatan.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Sekretaris Eksekutif Direktur Utama/Direktur/Kepala
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Rumah Sakit ……………………………….

Dr. HP Bastaman, MPH, FISQua …………………………………………………..

Validasi PIHAK PERTAMA, Validasi PIHAK KEDUA,

Halaman 8 dari 8