BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit memegang peran sangat strategis dalam upaya memperbaiki derajat kesehatan
masyarakat. Sebagai ujung tombak pembangunan kesehatan, rumah sakit didirikan dan
dijalankan dengan tujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan dalam bentuk perawatan,
pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan diagnosis lainnya yang dibutuhkan oleh masing-masing
pasien dalam batas-batas kemampuan teknologi dan sarana yang disediakan di rumah sakit.
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan (Permenkes) No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang
rekam medis, setiap pelayanan kesehatan diwajibkan untuk memiliki rekam medis.
(Permenkes,2008)

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan bahwa bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugas profesinya berkewajiban
untuk membuat dan memelihara rekam medis. Oleh karena itu, pengelolaan rekam medis yang
benar, baik dan bermutu dapat menjadi salah satu aspek penting non operasional yang
mendukung terjaganya mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 377/Menkes/SK/III/2007 tentang standar profesi perekam medis
dan informasi kesehatan menjelaskan bahwa rekam medis dan informasi kesehatan merupakan
aspek penting untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. Oleh karena itu,
pengembangan sistem dan penerapannya harus didukung oleh tenaga profesi perekam medis
yang berkualitas. Untuk memenuhi harapan tersebut maka sumber daya manusia yang bertugas
di Instalasi Rekam Medis harus mampu memenuhi standar profesi yang telah ditetapkan
pemerintah. Sumber daya manusia yang sesuai kompetensi di bidang rekam medis adalah dengan
latar belakang pendidikan minimal Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
(RMIK).

Berdasarkan pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud rekam medis adalah berkas
yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dalam rekam medis yang lengkap dapat
diperoleh informasi–informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan
tersebut diantaranya 2 adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum, bahan penelitian
dan pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.

Rekam medis yang lengkap menyediakan informasi yang akurat dan dapat dipergunakan untuk
berbagai keperluan seperti bahan pembuktian dalam hukum, bahan penelitian dan pendidikan
serta alat analisi dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
(Pamungkas dkk,2015)
Ketidaklengkapan dokumen rekam medis menjadi salah satu masalah karena rekam medis
seringkali merupakan satu satunya catatan yang dapat memberikan informasi terinci tentang apa
yang sudah terjadi selama pasien dirawat di rumah sakit. Hal ini akan mengakibatkan dampak
internal dan eksternal karena hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan baik
internal rumah sakit maupun bagi pihak eksternal. Laporan ini akan sangat berpengaruh terhadap
perencanaan rumah sakit kedepannya, pengambilan keputusan dan menjadi bahan evaluasi
pelayanan yang diberikan oleh pihak rumah sakit. Dampak ketidaklengkapan rekam medis
adalah terhambatnya proses klaim asuransi yang diajukan dan terhambatnya proses tertib
administrasi. (Eny dan Rachman, 2008)

Proses pelaksanaan rekam medis dimulai dari pendaftaran, dimana petugas rekam medis harus
mengisi data-data sosial pasien.Kemudian rekam medis itu segera didistribusikan ke ruang rawat
inap, sehingga berkas rekam medis menjadi tanggung jawab dokter dan perawat untuk melengkapi
berkas sesuai dengan formulir yang telah disediakan.Pada tahap selanjutnya dilakukan penataan
rekam medis dimana tahap-tahap tersebut adalah assembling, coding, dan indexing, serta melakukan
analisa kuantitatif dan kualitatif terhadap berkas rekam medis. Setelah berkas rekam medis melalui
tahap tahap tersebut baru dilakukan filing.

Instalasi Rekam Medis RSUD Zainal Abidin Pagaralam merupakan salah satu bagian pelayanan di
rumah sakit. Dari hasil studi pendahuluan, di Instalasi Rekam Medis RSUD Zainal Abidin Pagaralam
memiliki SDM dengan kualifikasi pendidikan yang berbeda-beda yaitu 8 orang yang terdiri dari
dr.Umum, D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, dan lulusan SMA.

Berdasarkan hasil pra survey peneliti di RSUD Zainal Abidin Pagaralam terhadap 15 status rekam
medis pasien yang diambil di ruang rawat inap, diketahui bahwa terdapat pencatatan yang tidak
lengkap oleh dokter dan perawat sebanyak 11 berkas rekam medis (73,3%). Bagian ketidak
lengkapan yang paling banyak tidak diisi dokter adalah catatan masuk dan keluar, resume dan
catatan harian dokter yaitu sebanyak 8 berkas rekam medis (72,72%). Untuk tanggung jawab
perawat ketidak lengkapan pengisian terbanyak pada bagian persetujuan tindakan (Informed
Consent), ringkasan masuk dan keluar dan asesmen awal pasien yaitu sebanyak 3 berkas rekam
medis (27,27%).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang tersebut maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah
“Hubungan Pengetahuan Perawat Dengan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Di Ruang Rawa t
Inap Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan Tahun
2021” dimulai dari pendaftaran, dimana petugas rekam medis harus mengisi data-data sosial
pasien.Kemudian rekam medis itu segera didistribusikan ke ruang rawat inap, sehingga berkas rekam
medis menjadi tanggung jawab dokter dan perawat untuk melengkapi berkas sesuai dengan formulir
yang telah disediakan.
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui hubungan pengetahuan perawat dengan kelengkapan pengisian rekam medis di
ruang rawat inap sebagai dokumen pelengkap di RSUD Zainal Abidin Pagaralam.

1.3.2 Tujuan khusus

1) Mengetahui pengetahuan perawat tentang rekam medis di RSUD Zainal Abiding
Pagaralam.

2) Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis di ruang rawat inap RSUD Zainal
Abidin Pagaralam.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi perkembangan ilmu dan
penelitian selanjutnya mengenai tingkat kelengkapan pengisian data catatan keperawatan
yang berbeda-beda yang dilakukan oleh perawat yang merupakan dokumen pelengkap
dalam rekam medis.

1.4.2. Manfaat praktis

Memperoleh data sebagai informasi bagi tenaga kesehatan seperti dokter, perawat, dan
lain-lain mengenai berbagai faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian pengisian
catatan keperawatan dan rekam medis yang ditulis oleh tenaga kesehatan, sehingga
memperoleh banyak pengetahuan mengenai rekam medis. Serta diharapkan pada
praktiknya pengisian data rekam medis dapat dilakukan dengan lengkap.

1.5 Ruang Lingkup Penelitian

Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dengan menggunakan cross sectional. Penelitian ini
dilakukan di wilayah RSUD Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan, subjek yang
menjadi responden merupakan seluruh perawat rawat inap yang ada di RSUD Zainal Abidin
Pagaralam Kabupaten Way Kanan dengan objek penilitian sebagai variable independen
yaitu Pengetahuan Perawat dan variable dependen yaitu Kelengkapan Pengisian Rekam Medis.
Akan dilakukan pada bulan Juli tahun 2021.Jumlah populasi sebanyak…… dan sampel
berjumlah ……
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ilmu Pengetahuan

Menurut KKBI menjelaskan bahwa Ilmu ialah bermakna pengetahuan tentang suatu bidang
yang disusun dengan secara sistematis menurut metode yang ilmiah yang bisa digunakan
untuk menjelaskan dan menerangkan suatu kondisi tertentu dalam bidang pengetahuan.

Pengetahuan yaitu hasil dari pemahaman setelah seseorang melakukan penginderaan

terhadap sebuah obyek tertentu. Penginderaan tersebut terjadi melalui panca indera yang
dimiliki oleh manusia, yakni indera pendengaran, penglihatan, penciuman bau, rasa serta
raba. Diketahui sebagaian besar pengetahuan yang diperoleh manusia yaitu melalui indra
penglihatan dan pendengaran. Pengetahuan dapat diartikan juga sebagai kemampuan untuk
menerangkan kembali apa yang telah dialami, dipelajari, dipahami oleh panca indra yang
berasal dari berbagai macam sumber untuk kemudian diterapkan pada suatu keadaan atau
kegiatan tertentu. (Notoatmodjo, 2007)

Notoadmojo secara garis besar membagi pengetahuan menjadi 6 tingkat, antara lain:
1) Tahu (know)
Kemampuan untuk mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya, termasuk
dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali terhadap sesuatu yang spesifik dari
seluruh bahan yang di pelajari atau rangsangan yang telah diterima. Oleh sebab itu, tahu
merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah.

2) Memahami (Comprehension)
Merupakan kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang obyek yang di ketahui dan
dapat menginterprestasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap
obyek atau materi harus dapat menjelaskan, menyimpulkan terhadap obyek yang dipelajari.

3) Aplikasi (Application)
Aplikasi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menggunakan materi yang telah
dipelajari pada situasi atau kondisi nyata atau sebenarnya. Aplikasi disini dapat diartikan
sebagi aplikasi atau penggunaan hukum-hukum dan prinsip. 28

4) Analisa (Analysis)
Analisa adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan materi suatu obyek kedalam
komponen-komponen, tetapi masih dalam struktur organisasi tersebut dan masih ada
kaitannya satu sama lain.
 5) Sintesis (Syntesis)
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan
bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru, atau menyusun formula baru
dari formulasi-formulasi yang ada.

6) Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi itu berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau pembenaran
terhadap suatu materi atau obyek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang
ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria-kriteria yang ada.

2.2 Rumah Sakit

Menurut UU No. 44/2009: “Rumah sakit adalah instutusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.” Jenis pelayanan yang diberikan
rumah sakit adalah pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan perawatan,
pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan, sebagai tempat pendidikan
dan atau pelatihan medik dan para medik, sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu
dan teknologi bidang kesehatan serta untuk menghindari risiko dan gangguan kesehatan
sebagaimana yang dimaksud, sehingga perlu adanya penyelenggaan kesehatan lingkungan
rumah sakit sesuai dengan persyaratan kesehatan.

Menurut UU No 14 tahun 2009 tanggungjawab pemerintah, baik pemerintah pusat ataupun

daerah adalah:

1. Menyediakan Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan masyarakat.

2. Menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bagi fakir miskin, atau orang
tidak mampu sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Membina dan mengawasi penyelenggaraan Rumah Sakit.
4. Memberikan perlindungan kepada Rumah Sakit agar dapat memberikan pelayanan
kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab.
5. Memberikan perlindungan kepada masyarakat pengguna jasa pelayanan Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6. Menggerakkan peran serta masyarakat dalam pendirian Rumah Sakit sesuai dengan jenis
pelayanan yang dibutuhkan masyarakat.
7. Menyediakan informasi kesehatan yang dibutuhkan oleh masyarakat.
8. Menjamin pembiayaan pelayanan kegawatdaruratan di Rumah Sakit akibat bencana dan
kejadian luar biasa.
9. Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan mengatur pendistribusian dan
 penyebaran alat kesehatan berteknologi tinggi dan bernilai tinggi.
2.3 Perawat
2.1 Pengertian Perawat
Perawat adalah tenaga profesional yang mempunyai pendidikan dalam sistem pelayanan
kesehatan. Kedudukannya dalam sistem ini adalah anggota tim kesehatan yang mempunyai
wewenang dalam penyelenggaraan pelayanan keperawatan (Kozier, Barbara 1995).

2.2 Peran Perawat Di Rumah Sakit

Peran perawat menurut konsorium ilmu kesehatan tahun1989 terdiri dari peran sebagai
pemberi asuhan keperawatan, advokad pasien, pendidik, koordinator, konsultan, dan peneliti
yang dapat digambarkan sebagai berikut (Hidayat, 2008) terdiri dari :

a. Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan Peran ini dapat dilakukan perawat dengan
memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian
pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan.
b. Peran sebagai advokat pasien Peran ini dilakukan perawat dalam membantu pasien dan
keluarganya dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau
informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan
yang diberikan kepada pasien. Juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi
hak-hak pasien yang meliputi hak atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi
tentang penyakitnya dan hak atas privasi.

c. Peran edukator Peran ini dilakukan dengan membantu pasien dalam meningkatkan
tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan,
sehingga terjadi perubahan perilaku dari pasien setelah dilakukan pendidikan kesehatan.

d. Peran koordinator Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta

mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan
kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan pasien.

e. Peran kolaborator Peran perawat di sini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim
kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lainlain dengan berupaya
mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar
pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.

f. Peran konsultan Di sini perawat berperan sebagai tempat konsultasi terhadap masalah
atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas
permintaan pasien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan yang
diberikan.
 g. Peran pembaharu Peran ini dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan, kerja
sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan
keperawatan.

2.4 Rekam Medis

2.4.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut undang–undang nomor 29 tahun 2004, yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (UU no 29 T
2004)

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen
adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi, dan pengobatan harian dan semua rekaman,
baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
(Permenkes,2008)

Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan
pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien tersebut. (Huffman, 1999)

Rekam medis yang lengkap,

menyediakan informasi
yang akurat dan dapat dipergunakan
untuk berbagai
keperluan seperti bahan pembuktian
dalam hukum,
bahan penelitian dan pendidikan
serta alat analisis
dan evaluasi terhadap mutu pelayanan
yang diberikan
oleh rumah sakit (Pamungkas dkk.,
2015)
Ketidaklengkapan dokumen rekam
medis menjadi salah satu masalah
karena rekam
medis seringkali merupakan satu
satunya catatan
yang dapat memberikan informasi
terinci tentang apa
yang sudah terjadi selama pasien
dirawat di rumah
sakit. Hal ini akan mengakibatkan
dampak internal
dan eksternal karena hasil
pengolahan data menjadi
dasar pembuatan laporan baik
internal rumah sakit
maupun bagi pihak eksternal.
Laporan ini akan sangat
berpengaruh terhadap perencanaan
rumah sakit ke
depannya, pengambilan keputusan
dan menjadi
bahan evaluasi.pelayanan yang
diberikan oleh pihak
rumah sakit. Dampak
ketidaklengkapan rekam medis
adalah terhambatnya proses klaim
asuransi yang
diajukan dan terhambatnya proses
tertib administrasi
(Eny dan Rachman, 2008)
Ketidaklengkapan dokumen rekam
medis menjadi salah satu masalah
karena rekam
medis seringkali merupakan satu
satunya catatan
yang dapat memberikan informasi
terinci tentang apa
yang sudah terjadi selama pasien
dirawat di rumah
sakit. Hal ini akan mengakibatkan
dampak internal
dan eksternal karena hasil
pengolahan data menjadi
dasar pembuatan laporan baik
internal rumah sakit
maupun bagi pihak eksternal.
Laporan ini akan sangat
berpengaruh terhadap perencanaan
rumah sakit ke
depannya, pengambilan keputusan
dan menjadi
bahan evaluasi.pelayanan yang
diberikan oleh pihak
rumah sakit. Dampak
ketidaklengkapan rekam medis
adalah terhambatnya proses klaim
asuransi yang
diajukan dan terhambatnya proses
tertib administrasi
(Eny dan Rachman, 2008)
2.4.2 Manfaat rekam medis
Konsil Kedokteran Indonesia menyebutkan ada 6 manfaat dari rekam medis, yaitu: 12
1) Pengobatan pasien
 Manfaat rekam medis sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisa
penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.

2) Peningkatan kualitas pelayanan

Rekam medis dibuat bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap
akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3) Pendidikan dan penelitian

Rekam medis merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
4) Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan
dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. catatan tersebut dapat dipakai sebagai
bukti pembiayaan pada pasien.

5) Statistik kesehatan
Bahan statistik kesehatan dapat menggunakan berkas rekam medis, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit-penyakit tertentu.

6) Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

2.4.3 Komponen Rekam Medis

Untuk memudahkan pencatatan rekam medis dilakukan pengelompokan dengan membagi
data tersebut menjadi 4 komponen, yaitu:
1) Identifikasi, meliputi :
a) Nama lengkap.
b) Nama orang tua.
c) Tempat dan tanggal lahir.
d) Social security number.
e) Pekerjaan.
f) Jenis kelamin.
g) Status perkawinan.
h) Etnik.
 2) Sosial, meliputi :
a) Ras.
b) Status dalam keluarga.
c) Pekerjaan.
d) Hobi dan kegemaran.
e) Informasi keluarga.
f) Gaya hidup.
g) Sikap.

3) Medikal, meliputi :
a) Data langsung (direct patient data), yaitu :
− Riwayat penyakit atau operasi yang lalu.
− Catatan perawat.
− Vital signs.
− Catatan perkembangan.
− ECG, foto, serta bukti langsung lainnya.
b) Data dokter atau profesional lainnya, meliputi :
− Laporan laboratorium.
− Laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi, dan patologi.
− Diagnosis dan sinar X.
− Perintah dokter.
− Foto serta lampiran.
− Laporan khusus.

4) Finansial, meliputi :
a) Perusahaan tempat bekerja.
b) Kedudukan.
c) Alamat perusahaan.
d) Orang yang bertanggung jawab menanggung biaya.
e) Jenis cakupan.
f) Nomer asuransi.
g) Cara pembayaran.

2.4.4 Isi Rekam Medis

Rekam medis di rumah sakit sangat berperan dalam pelaksanaan manajemen rumah sakit.
Oleh karena itu rekam medis harus mampu menyajikan informasi tentang pelayanan dan
kesehatan di rumah sakit, dan harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Rekam medis berisi tentang semua tindakan terhadap pasien baik pasien rawat
jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Hal ini tercantum didalam Peraturan Menteri
Kesehatan No.269 Tahun 2008 pasal 3. Isi rekam medis sangat bermacam macam dan
dapat dikembangkan sesuai kebutuhan, berikut adalah isi rekam medis yang dituliskan
dalam PERMENKES No.269 Tahun 2008 Pasal 3:
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
10) Ringkasan pulang (discharge summary).
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
 7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan/atau tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 8

Rekam medik dibuat untuk mendokumentasikan seluruh riwayat tentang pasien, maka dari
uraian diatas pengisian rekam medis harus di isi dengan lengkap sesuai dengan standar
yang berlaku.

2.6 Penelitian Terkait

a. Ika Aria Dani (2015)
“Hubungan Kualifikasi Petugas Filing Dengan Ketepatan Penyimpanan Rekam Medis
Di Rs Bhayangkara Polda Diy” Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengetahui
hubungan antara kualifikasi petugas filing dengan ketepatan penyimpanan rekam medis.
Metode penelitian ini menggunakan rancangan survei dengan pendekatan cross
sectional. Populasi subjek penelitian adalah seluruh petugas filing yaitu 5 orang dan
populasi objeknya adalah rekam medis. Pengambilan sampel dengan metode quota
sampling, dengan sampel objek sebanyak 15 rekam medis setiap petugas. Uji statistik
dengan menggunakan chi square secara komputerisasi. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa ada hubungan antara tingkat pendidikan dan lama bekerja dengan ketepatan
penyimpanan rekam medis (p ≤ 0,05) serta tidak ada hubungan antara keikutsertaan
pelatihan rekam medis dengan ketepatan penyimpanan rekam medis (p > 0,05).

b. Mahendra (2018)
“Analisis Pelaksanaan Rekam Medis Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Rasidin Padang Tahun 2018” Tujuan penelitian ini adalah mengetahui informasi
pelaksanaan rekam medis pasien rawat inap di RSUD dr. Rasidin Padang tahun 2018.
Desain penelitian ini adalah kualitatif dengan pendekatan sistem dari input, proses dan
output. Informan penelitian ditentukan berdasarkan purposive sampling. Penelitian ini
dilakukan di RSUD dr. Rasidin Padang dengan 9 orang informan yaitu Kepala Unit
Rekam Medis, petugas Rekam Medis, kepala ruang rawat inap, perawat dan dokter.
Data Dikumpulkan dengan cara wawancara mendalam, observasi dan telaah dokumen.
Hasil penelitian dari aspek input tenaga rekam medis sudah mencukupi tapi masih
belum optimal, metode tentang alur dan SOP sudah ada, untuk kebijakan sudah ada
 peraturannya namun pelaksanaannya belum sepenuhnya berjalan dengan baik, sarana
dan prasarana untuk penunjang pelaksanaan rekam medis masih belum mencukupi.

c. Ryco Giftyan Ardika (2012)

“Hubungan Antara Pengetahuan Perawat Tentang Rekam Medis Dengan Kelengkapan
Pengisian Catatan Keperawatan Di Bangsal Penyakit Dalam Rsup Dr. Kariadi
Semarang Periode 1-31 Januari 2012” penelitian ini bertujuan untuk menganalisis
hubungan pengetahuan perawat tentang rekam medis dengan kelengkapan pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan. Penelitian ini merupakan penelitian observasional
analitik dengan desain cross sectional. Populasi penelitian merupakan seluruh perawat
yang bertugas di bangsal penyakit dalam RSUP Dr. Kariadi Semarang, sampel
berjumlah 15 orang perawat yang terlibat langsung mengisi rekam medis. Data
diperoleh dengan melakukan observasi tentang kelengkapan pengisian dokumentasi
asuhan keperawatan pada rekam medis periode 1-31 Januari 2012 dan menggunakan
kuesioner untuk menilai tingkat pengetahuan perawat tentang rekam medis (tata cara
pengisian dan aspek hukum). Uji statistik menggunakan uji fisher exact-test. Dalam
penelitian ini ditemukan hasil yang bermakna antara variabel pengetahuan tentang aspek
hukum rekam medis (p=0,017), tata cara pengisian dokumentasi asuhan keperawatan
(p=0,022). Sedangkan variabel pengetahuan tentang rekam medis mendapatkan hasil
yang bermakna yaitu (p=0,004). Ada hubungan yang bermakna antara pengetahuan
perawat tentang rekam medis dengan kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan
keperawatan.

2.7 Kerangka Teori

PENGETAHUAN PERAWAT METODE

 Rekam Medis
 Tata cara pengisian rekam
BEBAN KERJA
medis

MOTIVASI

INDIVIDU

Kelengkapan Pengisian
Rekam Medis

ORGANISASI
 Imbalan
 kepemimpinan

Gambar 1. Kerangka Teori

2.8 Kerangka Konsep
Variabel Independent Variabel Dependent

Kelengkapan Pengisian
Pengetahuan Perawat
Rekam Medis

Gambar 2. Kerangka Konsep

2.9 Hipotesis
Ha :

Hubungan Pengetahuan Perawat Dengan Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Di Ruang Rawa t
Inap Rumah Sakit Umum Daerah Zainal Abidin Pagaralam Kabupaten Way Kanan Tahun
2021