PANDUAN

IDENTIFIKASI PASIEN

UPT RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

KABUPATEN WAY KANAN

1
I. PENGERTIAN

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan

tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan
mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata
lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang
dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan
membedakan dari orang lain. Pasien di rumah sakit juga harus di identifikasi
dengan benar pada saat pendaftaran maupun setelah dirawat.

II. RUANG LINGKUP

Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien

adalah dengan memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi
kesalahan saat pemberian terapi atau pengobatan terhadap pasien di rumah
sakit. Adapun langkah awal identifikasi pasien yang diupayakan berupa
pemakaian gelang pengenal.

UPT RSUD Zainal Abidin Pagaralam membuat kebijakan berupa

pemakaian gelang pengenal kepada semua pasien rawat inap dan Hemodialisa
yang akan menjalani suatu prosedur dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatannya. Selama perawatan pasien rawat inap harus
mengenakan gelang pengenal dengan minimal 2 dari 3 data (nama pasien,
Tanggal lahir, nomor rekam medis). Warna gelang pengenal diberikan
berdasarkan jenis kelamin, yaitu gelang berwarna merah muda untuk pasien
wanita dan gelang berwarna biru untuk pasien pria. Jika pasien memiliki
alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan gelang berwarna merah.
Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring. untuk
pasien yang tidak boleh diresusitasi dipasang stiker berwarna ungu digelang
identitas.

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, rawat jalan,
dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah
para tenaga kesehatan medis, perawat,farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan
lainnya, dan non medik, staf di ruang rawat inap, staf administrasi dan staf
pendukung yang bekerja di rumah sakit. Tujuan utama tanda pengenal ini
adalah untuk mengidentifikasi pemakainya. Tanda pengenal ini digunakan
pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat,darah,atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis,atau pemberian pengobatan, hemodialisa atau tindakan lain maupun
suatu prosedur.

III. TATA LAKSANA

Prosedur identifikasi pasien dengan gelang pengenal :

Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang pengenal selama

menjalani perawatandi Rumah Sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien

2
pulang/keluar dari RS. Gelang pengenal di pasang oleh perawat IGD,
perawat ruang anak (bayi baru lahir) dan perawat ruang hemodialisa khusus
pasien hemodialisa, ketika pasien masuk. perawat melakukan pengecekan
awal sebelum gelang pengenal terpasang berupa:

a) Gelang pengenal pasien mencakup 3 detail wajib yang dapat

mengidentifikasi pasienyaitu :
1. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata
2. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
3. Nomor rekam medis pasien

b) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal, yaitu:

1. Seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal
sesuai denganjenis kelaminnya :
- Biru untuk pria
- Merah Jambu untuk wanita
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki, Jika
pasien memiliki alergi, baik alergi makanan maupun obat, diberikan
Stiker berwarna merah dan di dokumentasikan direkam medis
3. Untuk pasien dengan resiko jatuh kategori tinggi menurut skoring
diberikan Stiker bewarna kuning dan diberi Stiker tanda resiko jatuh
di bed pasien
4. Untuk pasien dengan indikasi tidak boleh dilakukan resusitasi
dipasangkan gelang warna ungu
5. Nama pasien pada gelang pengenal tidak boleh disingkat, nama harus
sesuai dengan yang tertulis di rekam medis
6. Gelang pengenal jangan pernah dicoret atau ditulis ulang, ganti
gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data, ganti gelang
jika gelang pasien rusak/lepas

c) Prosedur pemakaian gelang

1. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan kepada pasien
2. Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke
pasien (nama, tanggal lahir, nomor rekam medis )
3. Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang
dominan, jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan
nyaman untuk pasien
4. Jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan tangan, pakaikan
dipergelangan kaki. jika tidak dapat dipakaikan dipergelangan
tangan dan kaki, gelang pengenal dapat dipakaikan di baju pasien
di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien, gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu (dengan kondisi
pasien tertentu)
5. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat
transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis
pasien.

3
d) Evaluasi identifikasi dan pengecekan gelang pengenal
1. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan
di Rumah Sakit
2. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat
3. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik
4. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang
identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan
yang tercantum di gelang pengenal
5. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang
baru
6. Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari
rumah sakit
7. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal,
hal ini dapat disebabkan :
a. Menolak penggunaan gelang pengenal
b. Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit
c. Gelang pengenal terlalu besar
d. Pasien melepas gelang pengenal
e. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang pengenal tidak dipakai/lepas.

e) Prosedur identifikasi pada pasien dengan keadaan khusus

Pasien bayi baru lahir atau neonatus
a. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang pengenal berisikan nama ibu, tanggal lahir bayi dan nomor
rekam medis bayi
b. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu
dapat dilepas dan di lapor ke pendaftaran untuk diganti dengan gelang
pengenal yang berisikan data bayi
c. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki

f) Prosedur identifikasi pada pasien koma

Yang memiliki identitas menggunakan gelang identitas dan dilakukan
identifikasi pada keluarga pasien.
Pasien koma yang tidak memiliki identitas menggunakan gelang identitas
untuk jenis kelamin laki laki Mr.X dan Perempuan Mrs.Y. gelang identitas
diganti jika identitas pasien sudah ada sesuai dengan kartu identitas pasien.

g) Pasien pada saat terjadi darurat bencana

Pada kondisi darurat bencana pasien dilakukan triase berupa pita
a. Pita merah untuk pasien yang membutuhkan resusitasi
b. Pita Kuning Untuk pasien yang membutuhkan perhatian/waspada
c. Pita Hijau untuk pasien yang aman
d. Pita Hitam untuk pasien meninggal

4
 Selanjutnya menggunakan gelang identitas sementara menggunakan
penomoran kedatangan jika pasien sudah mempunyai identitas sesuai E-
Ktp maka gelang identitas diganti sesuai identitas pasien.

Pasien dengan nama yang sama di ruang rawat

Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus dikonfirmasikan

dengan tanggal lahir dan nomor MR pasien.

Pasien yang identitasnya tidak diketahui

a. Pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi mr.X untuk laki-
laki dan mrs Y untuk perempuan, dan nomor rekam medik
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.

Pasien rawat jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal

b. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien berupa nama, nomor rekam medis dan
tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada
rekam medis
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/puskesmas/layanan
kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa
nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada,
prosedur/terapi tidak dapat dilaksanakan
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
e. Pasien Hemodialisa
Pasien hemodialisa diberikan gelang identitas dan pengambilan gelang
identitasnya melalui Admisi

Pasien yang meninggal

Pasien yang meninggal diruang rawat rumah sakit harus
dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan
rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).

h) Prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar

Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1. Pemberian obat-obatan
2. Prosedur pemeriksaan radiologi (Rontgen, MRI, dan sebagainya)
3. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
4. Transfusi darah
5. Pengambilan sample (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
6. Transfer pasien
7. Tindakan Hemodialisa

5
8. Konfirmasi kematian

Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar

dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama,tanggal lahir, dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak
Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai
gelang pengenal. Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat
yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien
menjalani suatu prosedur

Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi

yaitu operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
menjalani prosedur dengan cara :
a. Meminta pasien dengan menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya
b. Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis, jika data yang diperoleh sama lakukan prosedur
c. Jika terdapat ≥ 2 pasien didepartemen radiologi dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat tanggal lahir dan nomor
MR pasien.
d. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum radiasi (exposure) dilakukan

Identifikasi pasien yang menjalani operasi

Petugas dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien :

a. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat dikamar operasi
untuk bertanggung jawab melepas dan memasang kembali gelang
pengenal pasien
b. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan didepan rekam
medis pasien.

Identifikasi pengambilan dan pemberian produk/komponen darah :

a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan

komponen darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah
b. Perawat harus memastikan kebenaran, data demografikpada kantong
darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera
padakantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada
gelang pengenal
c. Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya

6
 d. Jika perawat tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitias pasien
dengan benar.

Identifikasi Pasien Hemodialisa

a. Pasien yang akan dilakukan hemodialisa dipasangkan gelang identitas
oleh petugas sesuai jenis kelamin, gelang identitas diperoleh di
pendaftaran/admisi
b. Sebelum melakukan semua tindakan petugas harus melakukan
identifikasi pasien dengan cara menanyakan minimal 2 dari 3 identitas
dan mencocokkan dengan gelang identitas

i) Melepas gelang pengenal

1. Gelang pengenal hanya dilepas pada saat pasien pulang atau keluar
dari rumah sakit
2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit
3. Gelang pengenal dilepas setelah semuanya proses selesai
dilakukan, proses ini meliputi pemberian obat-obatan kepada
pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan
selanjutnya kepada pasien dan keluarga, juga setelah keluarga
menyelesaikan rekening pembayaran dengan menunjukkan bukti
kwitansi.
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting
menjadi potongan- potongan kecil sebelum dibuang ketempat
sampah
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang
pengenal sementara (saat masih dirawat di rumah sakit) misalnya
lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur,
segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal
dipasang kembali.

IV. PENCATATAN (DOKUMENTASI)

Sistem pencatatan dari identifikasi pasien di RSUD Z.A Pagaralam

adalah:
1. Dokumentasi pemberian informasi identifikasi pasien dicatat dalam form
pernyataan informasi identifikasi pasien yang ditanda tangani oleh
keluarga pasien dan petugas admisi.

2. Identitas pasien dicatat dalam setiap formulir yang ada di rekam medis
pasien

3. Pasien dengan resiko harus didokumentasikan direkam medis pasien

7
8