PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERANG KOTA
Jl. Jend. A. Yani No. 159 Ciwaktu Kel. Sumur Pecung Kec. Serang
Kota Serang - Banten 42118
Telp/Fax : (0254) 201421 Email : puskesmasserkot@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

trto. ....f.tt............../pKM/ IIL 2ol?. t /
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama A&UNA NUPWANDI

Jenis Kelamin : Laki - lakii+ef€mpiue*
Umur IE Tahun
Pekerjaan
Alamat , [l:h$rt...h*pl. ndyl rr(?* .g?lps
Telah diperiksa kese hatan untuk menjadi i mengikuti
-slHTflE-^ /
Ternyata : SEHAT / T{EFA+<€El+aFdan TIDAK BERCACAD
Demikian agar yang berkepentingan maklum adanya.

CATATAN :

Tensi ,lel{omm ng.

B. B. : gq Kg.
T. B. : lbg Cm. 9g- fvl4r<v .20..1.?

Tanda tangan ng memeriksa

diuji

t-
{J
? uJn Affiil{t
* Berlaku
tiga bulan zlttt fl u 00e