KOP PERUSAHAAN

Pangandaran, Juni 2022

Nomor : ……… Kepada :
Lampira : 1 Berkas Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan
n : Permohonan Persetujuan Kebersihan Kabupaten Pangandaran
Perihal Teknis Pemenuhan Baku
Mutu Air Limbah di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : dr. Hj. Titi Sutiamah, M.M.
Jabatan : Direktur BLUD RSUD Pandega Pangandaran
Alamat : Jalan Merdeka, Pananjung, Kec. Pangandaran, Kabupaten
Ciamis, Jawa Barat 46396
No. Telp / Fax : (0265) 7503044/(0265) 7503050

Selaku penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Nama Usaha/Kegiatan : BLUD RSUD Pandega Pangandaran
Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0111210010371
Lokasi Usaha/Kegiatan : Jalan Merdeka, Pananjung, Kec. Pangandaran,
Kabupaten Ciamis, Jawa Barat 46396
Jenis Usaha/Kegiatan : Aktivitas rumah sakit pemerintah (KBLI 86101)

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku

Mutu Air Limbah untuk kegiatan pembuangan air limbah ke badan air permukaan.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan dokumen administrasi sesuai
persyaratan persetujuan teknis dimaksud. Adapun data yang terdapat dalam lampiran
permohonan Persetujuan Teknis Pemenuhan Baku Mutu Air Limbah adalah benar dan
sah.
Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami
menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan persetujuan teknis yang telah diterbitkan
dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Hormat Kami,
BLUD RSUD Pandega Pangandaran

Materai 10.000

(dr. Hj. Titi Sutiamah, M.M.)

Direktur