CONTOH

PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

KOP SURAT FAKULTAS

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN

HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Fakultas ................ Universitas Diponegoro.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian
penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/pangkat*) dosen
ke ..................................atas nama :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
NIDN : .....................................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : .....................................................
Jabatan, TMT : .....................................................
Bidang Ilmu : .....................................................
Jurusan/Program Studi : .....................................................
Unit Kerja : Fakultas atau Jurusan ................ pada .............
Universitas Diponegoro

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya
ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum,
sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ........................
Dekan

Nama
NIP ................................

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah

ini :
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
NIDN : .....................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................
Pangkat, Gol. ruang, TMT : .....................................................
Jabatan, TMT : .....................................................
Bidang Ilmu : .....................................................
Jurusan/Program Studi : .....................................................
Unit Kerja : Fakultas atau Jurusan ................ pada .............
Universitas Diponegoro

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

Karya Ilmiah Nama

(No urut sesuai Buku/Jurnal/Prosiding/Laporan
No. dengan daftar Judul (volume, no, tahun terbit dan
DUPAK) alamat laman karya ilmiah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dst.

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang laindan saya ajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan/pangkat*)
ke ...............................................);

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau
plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ..................................
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000
tanda tangan

Nama .........................................
NIP ...........................................
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku : .....................................................

Jumlah Penulis Buku : .....................................................
Status Pengusul : Penulis pertama/penulis ke .....
Identitas Buku : a. Nomor ISBN : ...............................................
b. Edisi : ...............................................
c. Tahun terbit : ...............................................
d. Penerbit : ...............................................
e. Jumlah halaman : ...............................................

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Referensi

Buku (beri pada kategori yang Buku Monograf
tepat) Book Chapter

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Buku
Referensi Monograf Book Nilai Akhir
Komponen
chapter Yang
Yang Dinilai
Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)
Total = (100%)
Nilai Pengusul =

Catatan penilaian Buku oleh Reviewer :

a. Kelengkapan unsur isi buku :

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan :

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi :

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit :

Tanggal, bulan, tahun

Reviewer 1/2 *
Tanda tangan

....................................................
NIP. ............................................
Unit kerja :
Bidang ilmu :
Jabatan/Pangkat :
Catatan:
* dinilai oleh dua Reviewer secara terpisah
** coret yang tidak perlu
 LEMBAR

HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Karya Ilmiah (Artikel) : .....................................................

Jumlah Penulis : ........... Orang
Status Pengusul : Penulis pertama/penulis ke ..... /penulis korespondensi **
Identitas Jurnal Ilmiah : a. Nama Jurnal : ....................................
b. Nomor ISSN : ....................................
c. Volume, Nomor, Bulan, Tahun : ....................................
d. Penerbit : ....................................
e. DOI artikel (jika ada) : ....................................
f. Alamat web jurnal : ....................................
g. Terindeks di Scimagojr/Thomson Reuter ISI knowledge atau
di….**
h. Link turnitin :

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : Jurnal Ilmiah Internasional / Internasional Bereputasi **

(beri pada kategori yang tepat) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi
Jurnal Ilmiah Nasional/Nasional Terindeks di DOAJ, CABI,
COPERNICUS**
Hasil Penilaian Peer Review :
Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah
Internasional /
Komponen Internasional Nasional Nasional Nilai Akhir Yang
Yang Dinilai Bereputasi ** Terakreditasi *** Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi artikel (10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
terbitan/ jurnal (30%)
Total = (100%)
Nilai Pengusul =

Catatan penilaian Artikel oleh Reviewer :

a. Kelengkapan unsur isi artikel :

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan :

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi :

d. Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/ jurnal :

Tanggal, bulan, tahun

Reviewer 1/2 *
Tanda tangan

....................................................
NIP. ............................................
Unit kerja :
Bidang ilmu :
Jabatan/Pangkat :
* dinilai oleh dua Reviewer secara terpisah
**coret yang tidak perlu
*** nasional/ terindeks di DOAJ, CABi, Copernicus
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH : PROSIDING *

Judul Karya Ilmiah (paper) : .....................................................

Jumlah Penulis : ........... Orang
Status Pengusul : Penulis pertama/penulis ke ..... /penulis korespondensi **
Identitas Makalah : a. Judul Prosiding : ....................................
b. ISBN/ISSN : ....................................
c. Tahun Terbit, Tempat Pelaksanaan : ....................................
d. Penerbit/Organiser : ....................................
e. Alamat repository PT/web prosiding : ....................................
f. Terindeks di (jika ada) : ....................................

Kategori Publikasi Makalah : Prosiding Forum Ilmiah Internasional

(beri pada kategori yang tepat) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Prosiding Nilai Akhir
Komponen Yang
Yang Dinilai Internasional Nasional Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi paper (10%)

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
terbitan/prosiding (30%)
Total = (100%)
Nilai Pengusul =

Catatan penilaian Prosiding oleh Reviewer :

a. Kelengkapan unsur isi paper :

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan :

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi :

d. Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan/prosiding :

Tanggal, bulan, tahun

Reviewer 1/2 *
Tanda tangan

....................................................
NIP. ............................................
Unit kerja :
Bidang ilmu :
Jabatan/Pangkat :

* dinilai oleh dua Reviewer secara terpisah

**coret yang tidak perlu
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
MENGEMBANGKAN BAHAN PENGAJARAN : BUKU

Judul Buku : .....................................................

Penulis Buku : .....................................................

Identitas Buku : a. ISBN : Nomor ......................

b. Edisi : ....................................
c. Tahun terbit : ....................................
d. Penerbit : ....................................
e. Jumlah halaman : ....................................

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Buku Ajar......................................

Buku (beri pada kategori yang
tepat) Diktat, modul, petunjuk praktikum,model,alat bantu,audio
visual,naskah tutorial,tiap diktat

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal Buku ...... 6)

Nilai Yang
Komponen Buku Ajar Diktat, Diperoleh ..
Yang Dinilai ..........5) 20 modul
5 .... 7)
a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) 4 1
b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan 6 1,5
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan 6 1,5
metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) 4 1
Total = (100%) 20 5

Catatan Penilaian Buku oleh Reviewer:

a. Kelengkapan unsur isi buku :

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan :

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi :

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit :

....................., ...................................
Reviewer 1/2 *
tanda tangan

...........................................................
NIP ....................................................
Unit kerja :
Bidang ilmu :
Jabatan/Pangkat :
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH

Judul Karya Ilmiah : .....................................................

Penulis Karya Ilmiah
Identitas Karya Ilmiah
: .....................................................
: a. Nama : ....................................
b. Nomor/Volume : ....................................
c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................
d. Penerbit : ....................................
e. Jumlah halaman : ....................................

Kategori Publikasi Karya Ilmiah : Mengedit/menyunting Karya Ilmiah

(beri pada kategori yang tepat)

Hasil Penilaian Peer Review :

Nilai Maksimal
Komponen
Mengedit/menyunting
Yang Dinilai Nasional Nilai Yang Diperoleh
10

a. Kelengkapan unsur isi buku (10%) 1

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan
3
(30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi
3
dan metodologi (30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit
3
(30%)
Total = (100%) 10

Catatan Penilaian oleh Reviewer:

a. Kelengkapan unsur isi buku :

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan :

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi :

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit :

....................., ...................................
Reviewer 1/2 *
tanda tangan

...........................................................
NIP ....................................................
Unit kerja :
Bidang ilmu :
Jabatan/Pangkat :
 LEMBAR
HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW
KARYA ILMIAH

Judul Paten : .....................................................

Penulis Paten : .....................................................

Identitas Karya Ilmiah : a. Nama Paten : ....................................

b. Nomor/Volume : ....................................
c. Edisi (bulan/tahun) : ....................................
d. Penerbit : ....................................
e. Jumlah halaman : ....................................

Kategori Publikasi Karya Ilmiah:
(beri pada kategori yang tepat)
Hasil Penilaian Peer Review :
Membuat Rancangan dan Karya Teknologi dipatenkan
Tingkat Internasional
Membuat Rancangan dan Karya Teknologi dipatenkan
Tingkat Nasional

Nilai Maksimal Rancangan dan Karya

Komponen
Teknologi Nilai Yang
Yang Dinilai Internasional Nasional Diperoleh

a. Kelengkapan unsur isi paten

(10%)
b. Ruang lingkup dan kedalaman
pembahasan (30%)
c. Kecukupan dan kemutahiran
data/informasi dan metodologi
(30%)
d. Kelengkapan unsur dan kualitas
penerbit (30%)
Total = (100%)

Catatan Penilaian oleh Reviewer:

a. Kelengkapan unsur isi buku :

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan :

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi :

d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit :

....................., ...................................
Reviewer 1/2 *
tanda tangan

...........................................................
NIP ....................................................
Unit kerja :
Bidang ilmu :
Jabatan/Pangkat :