SALINAN

KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Nomor: 169 /UN7.5.4/HK/2022

TENTANG

PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI UJIAN AKHIR KARYA TULIS ILMIAH

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERIODE BULAN JANUARI-MARET 2022

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 2 ayat (2) huruf a Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 52 tahun 2015 tentang
Statuta Universitas Diponegoro, Undip mempunyai misi
menyelenggarakan pendidikan tinggi yang menghasilkan lulusan
yang unggul dan kompetitif;
b. bahwa berdasarkan Pasal 25 ayat (1) Peraturan Rektor
Universitas Diponegoro Nomor 4 Tahun 2020 tentang Peraturan
Akademik Bidang Pendidikan Program Sarjana Universitas
Diponegoro, Penyusunan tugas akhir/skripsi mahasiswa di
bawah pantauan dan evaluasi dosen pembimbing tugas akhir;
c. bahwa untuk menunjang kelancaran proses penyusunan dan
meningkatkan mutu Karya Tulis Ilmiah mahasiswa Program
Studi Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro, maka dipandang perlu untuk mengangkat
Pembimbing dan Penguji Ujian Akhir Karya Tulis Ilmiah
Mahasiswa;
d. bahwa sebagai perwujudannya perlu menetapkan Keputusan
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003

tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012
tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5336);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1961
tentang Pendirian Universitas Diponegoro (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1961 Nomor 25);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Pendidikan dan Pengelolaan Perguruan
Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
16, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5500);
 5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2014
tentang Penetapan Universitas Diponegoro Sebagai Perguruan
Tinggi Negeri Badan Hukum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 302);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2015
tentang Bentuk dan Mekanisme Pendanaan Perguruan Tinggi
Negeri Badan Hukum sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2015 tentang Bentuk dan
Mekanisme Pendanaan Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 28,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6460);
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2015
Tentang Statuta Universitas Diponegoro (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 170, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5721);
8. Keputusan Majelis Wali Amanat Universitas Diponegoro Nomor
03/UN7.1/HK/2019 tentang Pengangkatan Rektor Universitas
Diponegoro Periode 2019 - 2024;
9. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 17 Tahun 2016
tentang Penghasilan Lain Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Universitas Diponegoro sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Rektor
Nomor 20 Tahun 2019 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan
Rektor Universitas Diponegoro Nomor 17 Tahun 2016 tentang
Penghasilan Lain Pegawai Negeri Sipil dan Non Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Universitas Diponegoro;
10. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 4 Tahun 2020
tentang Peraturan Akademik Bidang Pendidikan Program
Sarjana Universitas Diponegoro;
11. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 27 Tahun 2020
tentang Standar Biaya Umum Universitas Diponegoro
12. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 3 Tahun 2021
tentang Pedoman Perhitungan Beban Kerja Dosen, Insentif
Kinerja Wajib, Dan Insentif Kelebihan Kinerja Pegawai Tetap
Universitas Diponegoro;
13. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 6 Tahun 2021
tentang Organisasi dan Tata Kerja Unsur-Unsur di Bawah
Rektor Universitas Diponegoro;
14. Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 22 Tahun 2021
Tentang Rencana Kerja Dan Anggaran Tahunan Universitas
Diponegoro Tahun Anggaran 2022;
15. Keputusan Rektor Universitas Diponegoro Nomor: 5/UN7.P
/KP/2019 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Dekan
Fakultas pada Universitas Diponegoro Periode Masa Jabatan
Tahun 2019 – 2024.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

DIPONEGORO TENTANG PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN
PENGUJI UJIAN AKHIR KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN
JANUARI-MARET 2022.
KESATU : Mengangkat Pembimbing dan Penguji Ujian Akhir Karya Tulis
Ilmiah Mahasiswa Program Studi Kedokteran Gigi Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro Periode Bulan Januari-
Maret 2022, dengan susunan personalia seperti yang tersebut
dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : a. Kepada Pembimbing dan Penguji yang berasal dari Luar

Undip (Dosen Luar Biasa dan dosen ber NIDK) diberikan
honorarium dengan besaran sebagai berikut:
- Pembimbing I sebesar Rp500.000,00 (lima ratus ribu
rupiah) per orang per mahasiswa lulus.
- Pembimbing II sebesar Rp300.000,00 (tiga ratus ribu
rupiah) per orang per mahasiswa lulus.
- Penguji sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) per
orang per mahasiswa.

b. Kepada Pembimbing dan Penguji yang berasal dari Undip

diberikan penghargaan insentif sesuai dengan Peraturan
Rektor Nomor 3 Tahun 2021 tentang Pedoman Perhitungan
Insentif Kinerja Wajib, Insentif Kelebihan Kinerja Pegawai
Tetap Universitas Diponegoro, dan Beban Kerja Dosen.

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya

keputusan ini dibebankan pada Alokasi Dana Program Studi
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Tahun Anggaran
2022.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal 3 Januari 2022 sampai

dengan 30 April 2022.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal, 28 Maret 2022

DEKAN,

Ttd

Prof. Dr. dr. DWI PUDJONARKO, M.Kes., Sp.S(K).

NIP 196607201995121001

Salinan sesuai dengan aslinya,

Manajer Tata Usaha

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001

SALINAN disampaikan kepada:

1. Para Wakil Dekan FK Undip;
2. Ketua Departemen Kedokteran FK Undip;
3. Kaprodi. Kedokteran Gigi FK Undip;
4. Supervisor Akademik FK Undip;
5. Supervisor Sumber Daya FK Undip;
 LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
NOMOR : 169 /UN7.5.4/HK/2022
TANGGAL : 28 MARET 2022
TENTANG :
PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI UJIAN
AKHIR KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA PROGRAM
STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN
JANUARI-MARET 2022
A. PERSONALIA PEMBIMBING I DARI DALAM UNDIP

HARI TANGGAL
NO PEMBIMBING I NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Selasa, 18
1 199004242020122021 III/b Elisha Aftalacha 22010218130030 1
drg. Avina Anin Nasia, MSc. Januari 2022
Senin, 10
Noni Anggraeni Permata D 22010218120020
Januari 2022
Rabu, 9 Februari
Galland Guritma Masrustaf 22010217110011
2022
2 drg. Ira Anggar Kusuma, M.Si. H.7.199102192018112001 Set. III/b 4
Juliesticha Ayu Selasa, 8
22010217130069
Rahmatantri Februari 2022
Selasa, 8
Rizqi Asyifa Dianita 22010217140035
Februari 2022
Rabu, 26 Januari
3 drg. Surya Nelis, Sp.PM 196709152005012006 III/c Laila Rahma Milenia 22010218140069 1
2022
Selasa, 8
4 drg. Gloria Fortuna, Sp.KG H.7.199106232019112001 Set. III/b Azizah Syafira Izma 22010218110024 1
Februari 2022
Selasa, 8
5 drg. Yoghi Bagus P., M.H.Kes H.7.199303292018111001 Set. III/b Annisa Kusuma Wardani 22010218130032 1
Februari 2022
Selasa, 8
6 dr. Donna Hermawati, M.Si.Med 197908202010122002 III/b Nasya Kusumawati M 22010218110025 1
Februari 2022
Senin, 10
7 Indah Saraswati, S.Si., M.Sc. 198409152010122007 III/b Bunga Sandira Amartya 22010218120011 1
Januari 2022
Jumat, 4
8 drg. Brigitta Natania, MSc., Sp.KG 198911150119112106 - Bernadetta Sicilia 22010218130041 1
Februari 2022
Kamis, 17 Maret
9 dr Rebriarina Hapsari, MSc SpMK 198310012008122005 III/b Putri Febiana P 22010218120006 1
2022
drg. Diah Ajeng Purbaningrum MDSc, Rabu, 2 Februari
10 H.7.198811122018112001 Set. III/b Vellyta Fadhlina Loesiono 22010217140043 1
Sp.KGA 2022
B. PERSONALIA PEMBIMBING I DARI DOSEN LUAR BIASA

HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Rabu, 9 Februari
1 drg. Budi Wibowo, Sp.Ort 197109282003121002 III/d Dhia Rista Ayu Ramadhani 22010217130030 1
2022
Rabu, 9 Februari
Hifdiyati Farida 22010218120015
2022
Raden roro Syafitrina Selasa, 8
2 drg Gustantyo Wahyu Wibowo, Sp.KG 198408032010121003 III/c 22010218120023 3
Wiradani Februari 2022
Rabu, 9 Februari
Monica Brenda Christy P 22010218120016
2022

C. PERSONALIA PEMBIMBING I DARI DOSEN NIDK

HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Selasa, 25
Natasya Yosephina Saputri 22010218140063
Januari 2022
1 Prof. Dr. drg. Oedijani, M.S. 194902091979012001 IV/d 2
Selasa, 8
Cindy Canthika Prasetino 22010217130029
Februari 2022

Semarang, 28 Maret 2022

Salinan sesuai dengan aslinya,
Manajer Tata Usaha DEKAN,

Ttd
Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si
NIP 196805111994032001 Prof. Dr. dr. DWI PUDJONARKO, M.Kes., Sp.S(K).
NIP 196607201995121001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
NOMOR : 169/UN7.5.4/HK/2022
TANGGAL : 28 MARET 2022
TENTANG
PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI UJIAN
AKHIR KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA PROGRAM
STUDI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN
JANUARI-MARET 2022
A. PERSONALIA PEMBIMBING II DARI DALAM UNDIP

HARI TANGGAL
NO PEMBIMBING II NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Tira Hamdillah Skripsa, Selasa, 18 Januari
1 H.7.199204232019111001 Set. III/b Elisha Aftalacha 22010218130030 1
SKG.,M.Kes 2022
Senin, 10 Januari
Noni Anggraeni Permata D 22010218120020
drg. Isniya Nosartika, MDSc., 2022
2 198011052010122001 III/b 2
Sp.Perio Rabu, 9 Februari
Hifdiyati Farida 22010218120015
2022
drg. Brigitta Natania, MSc., Rabu, 26 Januari
3 198911150119112106 - Laila Rahma Milenia 22010218140069 1
Sp.KG 2022
Selasa, 25 Januari
4 drg. Ira Anggar Kusuma, M.Si. H.7.199102192018112001 Set. III/b Natasya Yosephina Saputri 22010218140063 1
2022
Selasa, 8 Februari
Annisa Kusuma Wardani 22010218130032
2022
5 drg. Gloria Fortuna, Sp.KG H.7.199106232019112001 Set. III/b 2
Selasa, 8 Februari
Cindy Canthika Prasetino 22010217130029
2022
Selasa, 8 Februari
Raden roro Syafitrina W 22010218120023
dr. Muflihatul Muniroh, 2022
6 198302182009122004 III/c 2
M.Si.Med, Ph.D Rabu, 9 Februari
Monica Brenda Christy P 22010218120016
2022
drg. Gunawan Wibisono, Senin, 10 Januari
7 196605281999031001 III/b Bunga Sandira Amartya 22010218120011 1
M.Si.Med 2022
Dr. dr. Edward Kurnia SL, Jumat, 4 Februari
8 198409052015041001 III/b Bernadetta Sicilia 22010218130041 1
Sp.PK 2022
Kamis, 17 Maret
Putri Febiana P 22010218120006
drg. Diah Ajeng Purbaningrum 2022
9 H.7.198811122018112001 Set. III/b 2
MDSc, Sp.KGA Rabu, 9 Februari
Galland Guritma Masrustaf 22010217110011
2022
 HARI TANGGAL
NO PEMBIMBING II NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Rabu, 9 Februari
10 Indah Saraswati, S.Si. M.Sc 198409152010122007 III/b Dhia Rista Ayu Ramadhani 22010217130030 1
2022
Juliesticha Ayu Selasa, 8 Februari
11 dr. Lusiana Batubara, Msi.Med 198403122010122002 III/b 22010217130069 1
Rahmatantri 2022
Selasa, 8 Februari
12 dr. Ariosta, Sp.PK, Sp.PK 198503242010121004 III/b Rizqi Asyifa Dianita 22010217140035 1
2022
Rabu, 2 Februari
13 drg. Nadia Hardini, Sp.KG 198610302015042002 III/b Vellyta Fadhlina Loesiono 22010217140043 1
2022

B. PERSONALIA PEMBIMBING II DARI DOSEN LUAR BIASA

HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Selasa, 8 Februari
1 drg. Devi Farida Utami, Sp.BM - - Azizah Syafira Izma 22010218110024 1
2022

C. PERSONALIA PEMBIMBING II DARI DOSEN NIDK

HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Selasa, 8 Februari
1 Prof. Dr. drg. Oedijani, M.S. 194902091979012001 IV/d Nasya Kusumawati M 22010218110025 1
2022

Semarang, 28 Maret 2022

Salinan sesuai dengan aslinya,
Manajer Tata Usaha DEKAN,

Ttd

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

Prof. Dr. dr. DWI PUDJONARKO, M.Kes., Sp.S(K).
NIP 196805111994032001
NIP 196607201995121001
 LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
NOMOR : 169/UN7.5.4/HK/2022
TANGGAL : 28 Maret 2022
TENTANG :
PENGANGKATAN PEMBIMBING DAN PENGUJI UJIAN
AKHIR KARYA TULIS ILMIAH MAHASISWA PROGRAM
STUDI KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO PERIODE BULAN
JANUARI-MARET 2022.

A. PERSONALIA PENGUJI DARI DALAM UNDIP

HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
dr. Dwi Ngestiningsih, M.Kes, Selasa, 18 Januari
1 196612251996012001 III/d Elisha Aftalacha 22010218130030 1
Sp.PD-KGer, FINASIM. 2022
Senin, 10 Januari
Noni Anggraeni Permata D 22010218120020
2022
Selasa, 8 Februari
2 drg. Avina Anin Nasia, M.Sc. 199004242020122021 III/b Rizqi Asyifa Dianita 22010217140035 3
2022
Rabu, 2 Februari
Vellyta Fadhlina Loesiono 22010217140043
2022
Rabu, 26 Januari
Laila Rahma Milenia 22010218140069
2022
Selasa, 8 Februari
Nasya Kusumawati M 22010218110025
2022
Selasa, 8 Februari
Raden roro Syafitrina W 22010218120023
3 drg. Nadia Hardini, Sp.KG 198610302015042002 III/b 6 2022
Jumat, 4 Februari
Bernadetta Sicilia 22010218130041
2022
Putri Febiana P 22010218120006 Kamis, 17 Maret 2022
Selasa, 8 Februari
Juliesticha Ayu Rahmatantri 22010217130069
2022
Rabu, 9 Februari
Hifdiyati Farida 22010218120015
Set. 2022
4 drg. Gloria Fortuna, SpKG. H.7.199106232019112001 3
III/b Rabu, 9 Februari
Galland Guritma Masrustaf 22010217110011
2022
 HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
Rabu, 9 Februari
Dhia Rista Ayu Ramadhani 22010217130030
2022
Tira Hamdillah S., S.K.G., Set. Selasa, 25 Januari
5 H.7.199204232019111001 Natasya Yosephina Saputri 22010218140063 1
M.Kes III/b 2022
drg. Brigitta Natania Renata Selasa, 8 Februari
6 198911150119112106 - Azizah Syafira Izma 22010218110024 1
Purnomo, M.Sc., Sp.KG 2022
Set. Selasa, 8 Februari
7 drg. Ira Anggar Kusuma, M.Si. H.7.199102192018112001 Annisa Kusuma Wardani 22010218130032 1
III/b 2022
drg. Diah Ajeng
Set. Rabu, 9 Februari
8 Purbaningrum, MDSc., H.7.198811122018112001 Monica Brenda Christy P 22010218120016 1
III/b 2022
Sp.KGA
dr. Rebriarina Hapsari, M.Sc., Senin, 10 Januari
9 198310012008122005 III/b Bunga Sandira Amartya 22010218120011 1
Sp.MK 2022
drg Yoghi Bagus Prabowo, Set. Selasa, 8 Februari
10 H.7.199303292018111001 Cindy Canthika Prasetino 22010217130029 1
M.H.Kes III/b 2022

B. PERSONALIA PENGUJI DARI DOSEN LUAR BIASA

HARI TANGGAL
NO PENGUJI NIP GOL NAMA NIM JML
UJIAN
drg. Gustantyo Wahyu Dedy Agoes Mahendra Jumat, 8 Januari
1 198408032010121003 III/c 22010217130057 1
Wibowo, Sp.KG 2022

Semarang, 28 Maret 2022

Salinan sesuai dengan aslinya,
Manajer Tata Usaha DEKAN,

Ttd

Dra. Agnes Esti Soedarman, M.Si

NIP 196805111994032001 Prof. Dr. dr. DWI PUDJONARKO, M.Kes., Sp.S(K).
NIP 196607201995121001