PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. CHIK DITIRO SIGLI
Alamat : Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. ( 0653 ) 21313, Fax. (0653) 22282 Sigli
Website. https://rsudtcd.pidiekab.go.id, Email. rsudtcd@pidiekab.go.id

SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DITEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ..........................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Mohd Riza Faisal, MARS

NIP : 19721006 200112 1 003
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................
NIK : .......................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................
Usia : .......................................................
Pendidikan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................

Masih melaksanakan tugas sebagai ................... di ................... dan yang bersangkutan melamar
sebagai ................... di ................... sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-banarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………, ………………………2022
Direktur RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

stempel

drg. Mohd Riza Faisal, MARS

NIP. 19721006 200112 1 003

*)
Bagi jabatan fungsional kesehatan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas/ Direktur Rumah Sakit/Pejabat
Pimpinan Tinggi Pratama/Pejabat Administrator.