PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

LEMBAR MANAGER PELAYANAN PASIEN

□ Risiko Tinggi □ Kasus dengan penyakit No. RM :

□ Biaya Tinggi kronis Nama Pasien :
□ Potensi complain tinggi □ Kasus kompleks / rumit Tgl lahir :
□ Kemungkinan sistem
pembiayaan yang komplek Tanggal MRS :

TGL/ FORM A – DATA AWAL MPP TTD

JAM

TGL/ FORM B – IMPLEMENTASI MPP TTD

JAM
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com