KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH TAHANAN NEGARA KELAS IIA YOGYAKARTA
Jalan Taman Siswa No. 6A, Yogyakarta
Telepon/Faksimili : 0274–450247 / 0274-450248
Laman : www.rutanjogja.org, email : kepala@rutanjogja.org

Yogyakarta, 29 Maret 2023

No : …...................................
Hal : Permohonan Logistik TB
              
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta
Jl. Kenari No 56 Yogyakarta
Up. Ka. Bidang P2PL

Dengan ini kami mengajukan permohonan logistic TB seperti tersebut di bawah ini:
No Nama Barang Jumlah
1 OAT Kategori 1 4 paket
2 Pot Dahak 1 paket

Untuk keperluan pengobatan TB terhadap 4 orang WBP kami dan keperluan tracing.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dokter Klinik Pratama

Rutan Yogyakarta,

dr. A Sigit Tri Suwanto

NIP. 197211202003121001

Tembusan Kepada:
1. Karutan  
2. Kasubsi Pelayanan Tahanan
3. Arsip