KOP PT.

TELKOM

Formulir A.2

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanada tangan dibawah ini :

1. Nama : Yusa Wahyu Samari

2. Jabatan : OSM DIGITAL TRANSPORT DEPLOYMENT DIDI
3. Perusahaan/Badan Usaha : PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA TBK.(BUMN)
4. Alamat : Gedung Graha Merah Putih
Jl. Jenderal Gatot Subroto Kav. 52, Jakarta Indonesia 12710

Selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat
Izin Pembangunan/Penempatan Dan Jaringan Utilitas , pada ruas Jalan Raya Losarang – Indramayu Satker
PJN 1 PPK 1.1 Provinsi Jawa Barat, untuk :

- PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN UTILITAS

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan
peraturan terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik
pada saat pelaksanaan pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat
yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,

Materai Rp. 10.000,- + ttd + Stempel

Yusa Wahyu Samari

OSM DIGITAL TRANSPORT DEPLOYMENT DID