Departemen Pemakai : Nomor Mesin : Nama Pemakai : Nomor Rangka : Tanggal : Nomor Polisi : Catatan Layak X Tidak Layak - Tidak Diperlukan
No. JENIS KRITERIA HASIL CATATAN
1. UMUM Nama : 1.1 Surat Ijin Mengemudi Tipe : Tanggal : 1.2 Pemeliharaan Terakhir Oli : 1.3 STNK & STKK Tanggal : 1.4 Daya Angkut (untuk truk) Maksimum angkut: ton 2. KENAMPAKAN Warna : 2.1 Stiker Reflektif Terpasang sekeliling kendaraan Lensa warna kekuningan 2.2 Lampu Rotari Terpasang dengan benar Berfungsi dengan baik Antena Tinggi dan Bendara Terpasang dengan benar 2.3 Reflektif Berwarna merah / oranye Minimum setinggi 6 inchi 2.4 Nomor Unit Kendaraan Mudah dan jelas dilihat Terpasang di setiap sisi unit 3. LAMPU - LAMPU Kaca bening 3.1 Lampu Depan Terpasang dengan baik Lampu jauh / dekat berfungsi Lensa warna kekuningan 3.2 Lampu Sein / Belok Kiri / kanan berfungsi baik Kaca merah buram 3.3 Lampu Parkir / Belakang Berfungsi dengan baik Kaca merah bening 3.4 Lampu Berhenti Berfungsi dengan baik Kaca bening 3.5 Lampu Mundur Berfungsi dengan baik 4. DALAM KABIN Sesuai standar pabrik Kursi Pengemudi dan 4.1 Terpasang dengan benar Penumpang Berfungsi dengan baik Terpasang dengan benar 4.2 Sabuk Pengaman Berfungsi dengan baik Sesuai frekwensi lapangan 4.3 Radio Komunikasi Berfungsi dengan baik Pandangan jelas 4.4 Kaca Depan Pandangan pengemudi tidak terhalang retakan, stiker, dll. Wiper berbahan elastis 4.5 Pembersih Kaca & Wiper Berfungsi dengan baik Tertutup dengan baik 4.6 Pintu-Pintu Terkunci dengan aman Tidak retak / rusak 4.7 Kaca Spion Terlihat jelas dan dapat diatur Tidak terlalu longgar 4.8 Pengendalian / Tie Rods Berfungsi dengan baik Intensitas suara yang sesuai 4.9 Klakson Berfungsi dengan baik 5. RODA DAN LAIN-LAIN Semua ban termasuk cadangan 5.1 Kondisi Ban dalam kondisi bagus Semua ban termasuk cadangan 5.2 Ukuran Ban dalam ukuran standar Telah sesuai dengan beban 5.3 Ukuran Kekerasan Ban yang diangkut Terpasang dengan benar dan 5.4 Sekrup Ban kuat Bekerja dengan baik pada 5.5 Rem Kaki kondisi normal dan emergensi Efektif menahan kendaraan 5.6 Rem Tangan dalam kondisi jalan miring Semua tingkat gigi presneling 5.7 Transmisi berfungsi dengan baik 5.8 Alarm Mundur Harus berfungsi dengan baik Pegangan / Gantungan 5.9 Berfungsi dengan baik Tangan Minimum 4 roda terkoneksi 5.10 Sumbu Belakang dengan sumbu belakang 5.11 Titik Tuas Penarik Sesuai dengan standar pabrik
5.12 Pelindung Mesin Terpasang dengan baik
Dilengkapi dengan double 5.13 Double Gardan (LV) garden (depan dan belakang) Berfungsi dengan baik Putih / terang, tidak berwarna 5.14 Warna Kendaraan gelap / hitam Maximum 85dB di dalam 5.15 Test Kebisingan kabin, >85dB harus dipasang tanda. Kondisi baik (tidak penyok / 5.16 Kondisi Bodi / Rangka retak) 5.17 Kursi Pengemudi Dapat disetel
5.18 Penyejuk Udara Berfungsi dengan baik
5.19 P3K Sesuai kebutuhan
Minimal ukuran 1 kg tipe dry 5.20 Pemadam Kebakaran powder
KOMENTAR
NAMA PERUSAHAAN NAMA / JABATAN TANGGAL TANDA TANGAN