FORM NO : SHE/FRM/10.

08c REV - 1

HEAVY EQUIPMENT INSPECTION FORM / FORM INSPEKSI ALAT BERAT

BULLDOZER, W/LOADER, ECAVATOR, MOTOR GRADER, SHOVEL, COMPACTOR, HEAVY DUMP TRUCK ETC.

Name of Job Site / Nama Job Site

Name of Vehicle Owner /Nama Pemilik Kendaraan

Fleet Number / National Registration Number / Nomer
Nomor Peralatan Registrasi Nasional

Particulars of Vehicle or Equipment / Rincian dari Kendaraan atau Peralatan

Type of Vehicle or Equipment / Tipe Kendaraan/ Peralatan

Make & Model / Jenis & Model

Year of Manufacture / Tahun Pembuatan

DETAILED CHECKLIST / CEKLIS RINCI

Items to check
NO / hal yang Criteria / Kriteria Yes / Ya No / Tidak NA Comment / Komentar
diperiksa
1 Visibility / Pandangan
All Dump Truck & Heavy Equipment will be bright yellow
Body Colour /
1.1 in colour / Semua Dump Truck dan Alat Berat harus
Warna Unit
berwarna Kuning Terang

a) Mounted on both sides of the vehicle about 10 to 15

cm below the windowsills / Dipasang di kedua sisi
kendaraan kira-kira 10-15cm di bawah jendela
Reflective Tape /
1.2 b) At least 50mm in width and stretch from the front to
Pita Reflektif
the rear / Dipasang di kedua sisi kendaraan kira-kira 10-
15cm dari depan sampai belakang
c) Silver (white) in colour / Berwarna perak atau putih

Attached in both side of cabin, in front and rear of cabin

and clearly visible. The size of emblem / logo min 300
Logo & Fleet
mm x 300 mm / Harus tertera pada kedua sisi kabin,
1.3 Number / Logo
depan kabin dan di bagian belakan truck dan dapat
dan Nomer Unit
terlihat jelas. Ukuran Emblem/Logo min 300 mm x 300
mm

a) Made of a durable, weather proof material / Terbuat

dari bahan yang tahan lama dan tahan cuaca,
b) Mounted in a visible position on the roof of the
vehicle / Dipasang pada posisi yang terlihat di atap
kendaraan
Rotary / flashing
1.4 c) Bright orange in colour / Berwarna oranye terang
light
d) Equipment with crawler tracks must have additional
rotating beacon light blue in colour / Peralatan yang
menggunakan track harus dilengkapi dengan lampu
rotary berwarna biru

a) Made of durable, wheather proof material / Terbuat

dari bahan yang tahan lama dan tahan cuaca,
b) Triangle shaped flag with minimum size 300 mm x
300 mm x 300 mm and bright orange or red in colour /
Berbentuk bendera segitiga berukuran minimum
300mm x 300mm x 300mm dan berwarna oranye atau
merah terang,
c) Firmly attached on vehicle and easy to removed /
1.5 Buggy Whip
Terpasang kuat pada kendaraan dengan pengikat dan
harus mudah dilepaskan,
d) High enough to ensure the flag visible at minimum
4m above the ground / Cukup tinggi untuk memastikan
bahwa bendera terlihat pada ketinggian minimum 4m di
atas tanah, dan
e) Detached if drive outside the mining area /
Dilepaskan bila mengemudi di luar lokasi tambang
2 Lighting / Lampu-lampu

a) Clear lens and adjusted to its heights / Lensa bening

Front Lamp / dan diatur sesuai ketinggiannya
2.1
Lampu Depan b) High and low lamp is working well / Posisi rendah
dan tinggi (lampu dekat / jauh) bekerja dengan baik

a) All lamp is working well / Semua lampu bekerja

dengan baik
b) Red lamp for parking, brake and rear lamp / Lampu
merah untuk parkir, rem dan lampu belakang
c) Parking lamp and rear lamp is on and stay low when
Rear Lamp / its turned on / Lampu parkir dan lampu belakang
2.2
Lampu Belakang menyala redup ketika dinyalakan
d) Brake lamp is on and bright when activated / Lampu
rem menyala terang jika diaktifkan
e) Clear lens for reverse lamp and the lamp is in good
condition / Lensa bening untuk lampu mundur dan
lampu menyala dengan baik

a) Amber lens for turn signs indicator / Lensa amber

untuk indikator berbelok
Right-Left Sign b) Attached in right and left of the vehicle / Terpasang di
2.3 Lamp / Lampu sisi kanan dan kiri unit
Tanda Berbelok c) All lamp is working well, include hazard lamp / Semua
lampu bekerja dengan baik, termasuk lampu bahaya
(hazard lamp)
3 Cabin / Kabin

a) Equiped with suspension, cover seat can be washed /

Dilengkapi suspensi, penutup jok bisa dicuci
Operator Seat /
3.1 b) Firmly attached / Terpasang dengan kuat
Kursi Operator
c) Seat adjuster is in good condition / Pengaturan kursi
bisa dilakukan dengan baik

Seat Belt / Sabuk Seat belt present & in good condition / Sabuk pengaman
3.2
Pengaman ada dan dalam keadaan baik
Electrical Panel
a) Working well / Bekerja dengan baik
& Indicator /
3.3 b) All of electrical measurement equipment is working /
Panel Elektrik &
Semua alat ukur listrik bekerja dengan baik
Indikator
a) Wiper blade in good condition / Wiper blade dalam
Wipers & kondisi baik
3.4
Washer b) Wiper & Washer is working / Wiper & washer
bekerja dengan baik
Horn present & in good condition / Klakson ada & dalam
3.5 Horn / Klakson
keadaan baik, minimal 115 dB
a) Fully covered, protected from wheather and water /
Tertutup sepenuhnya, terlindung dari cuaca dan air
b) ROPS meet standard ISO 3471/SAE J1040 / ROPS
pabrik pembuat (ISO 3471/SAE J1040)
c) Good condition / Kondisi baik
Cabin / Roof /
3.6 d) Equiped with hand rail / safety chain / Dilengkapi
Compartment
dengan hand rail / safety chain
e) Equiped with sun visor (cabin only) / Dilengkapi
dengan sun visor (hanya untuk kabin)
f) Cabin mirror is available / Kaca spion dalam kabin
untuk melihat ke belakang

Indicator lamp well function / Lampu indikator

berfungsi dengan baik :
a) Low oil pressure / tekanan oli
Gauges / Lampu b) Temperature / temperatur
3.7
Indikator c) Fuel level indicator / indikator bahan bakar
d) Coolant level indicator / indikator coolant
e) Alternator charge indicator / indikator alternator
f) Parking brake / rem parkir
Reverse alarm and Light present & in good
Reverse Alarm /
3.8 condition /Lampu dan alarm mundur ada & dalam
Alarm Mundur
keadaan baik
Radio
Communication Radio communication (must have trunking radio) / radio
3.9
/ Radio komunikasi (harus memiliki pemancar radio)
Komunikasi
4 Front Windscreen, Windows & Door / Kaca Depan, Jendela & Pintu-pintu

No cracks, wounds, holes and others that can be harried

Front
visibility of operator / driver / Tidak terdapat retakan,
4.1 Windscreen /
luka, lubang dan sebagainya yang dapat mengganggu
Kaca Depan
penglihatan operator / driver
 Side & Rear No cracks, wounds, holes and others that can be harried
Windows / Kaca visibility of operator / driver / Tidak terdapat retakan,
4.2
Samping & luka, lubang dan sebagainya yang dapat mengganggu
Belakang penglihatan operator / driver
a) Doors attached and in good condition and easy to
operate / Pintu-pintu terpasang dalam kondisi baik dan
mudah dioperasikan
Doors / Pintu- b) Doors open, close, shut and lock mechanism is well
4.3
pintu working / Mekanisme membuka, menutup dan
mengunci pintu bekerja dengan baik
c) Doors closed firm and tight / Pintu-pintu menutup
dengan tepat dan rapat
a) Visibility of operator is not diminished because of
scratches, holes, cracks and other interference /
Penglihatan operator tidak berkurang dikarenakan luka
4.4 Mirrors / Spion
goresan, lubang, retal dan lain sebagainya
b) Mirros in good condition, not cracked / Kaca dalam
kondisi baik, tidak retak
5 Engine, Transmission, Differential/Drive Line, Steering, Travel Motor, Brake, Fina Drive, Hydraulic System, Tires and Vibration

a) Engine in good condition, there is no abnormal

sounds / Mesin dalam kondisi baik, tidak ada suara yang
tidak normal
b) No oil leaks, water and fuel / Tidak ada kebocoran
oli, air dan fuel
5.1 Engine / Mesin
c) Exhaust smokes is not a black smokes / Asap keluaran
exhaust dalam kondisi baik (bukan asap hitam)
d) Radiator fan guarding, pulley and v-belt is well
attached / Pelindung kipas radiator, pulley dan v-belt
terikat dengan baik

a) All position can be used and worked / Semua posisi

dapat digunakan dengan mudah dan bekerja dengan
sesuai
Transmission / b) Engine can only turned on in neutral transmission /
5.2
Transmisi Mesin hanya bisa dinyalakan pada saat posisi netral
c) No transmission oil leaks and odd sounds when
operated / Tidak ada kebocoran oli transmisi dan suara
aneh ketika dioperasikan
a) No differential oil leaks / Tidak ada kebocoran oli
Differential/Driv
5.3 differential
e Line
b) No abbnormal sounds / Tidak ada suara aneh
a) Steering system in good condition and working well /
Sistem kemudi dalam kondisi baik dan bekerja dengan
sesuai
b) Tie rods, kingpins, draglink, steering column, wheel
bearing, steering gearbox, steering pump, and steering
Steering System
5.4 system components in good condition and safe / Tie
/ Sistem Kemudi
rods, kingpins, draglink, steering column, wheel bearing,
steering gearbox, steering pump, dan komponen sistem
kemudi dalam kondisi baik dan aman
c) No hidraulics system leaks / Tidak ada kebocoran
sistem hidrolik

a) Lever position can be accessed easily and working

well / Posisi tuas bisa diakses dengan mudah dan
bekerja dengan baik
b) No oil leaks and no noisy abnormal sounds / Tidak
ada kebocoran oli dan suara berisik yang aneh
Travel Motor / c) All position can be easily used and working / Semua
5.5 Travel Alarm / posisi bisa digunakan dengan mudah dan bekerja
Travel Lamp dengan sesuai
d) Alarm must be active during travel and connected to
travel lamp / Alarm harus bekerja pada posisi 'travel'
diaplikasikan dan terhubung langsung dengan lampu
travel
e) No rust / Tidak berkarat

a) Service brake, parking brake in good condition and

working well / Rem servis, rem parkir dalam kondisi
baik dan bekerja dengan sesuai
b) Emergency brake & retarder working well / Rem
emergency & retarder (c/w lamp) harus bekerja dengan
5.6 Brake / Rem
baik
c) All braking system and components as its
specification and working well /Semua sistem dan
komponen pengereman dalam spesifikasi dan bekerja
dengan baik
 No oil leaks and no abnormal sounds when operating /
5.7 Final Drive Tidak ada kebocoran oli dan suara aneh saat
dioperasikan
a) Track link, track shoe, front idler, carier roller and
sprocket in good condition (no crack, break, missing,
etc.) / Track link, track shoe, front idler, carier roller
dan sprocket dalam kondisi yang baik (tidak retak,
5.8 Undercarriage patah, hilang, dll)
b) Track shoe bolt in good condition and well attached
(as tightening spec) / Track shoe bolt dalam kondisi
baik dan terpasang dengan baik (sesuai dengan spek
kekencangan)

a) No oil leaks from hydraulic system / Tidak ada oli

yang bocor dari sistem hidrolik
Hydraulic b) Hydraulic tank, pipe and hose must be in good
5.9 System / Sistem condition (no leaks) / Tangki hidrolik, pipa dan selang
Hidraulik harus dalam kondisi yang baik (tidak bocor)
c) Oil measurement of tank must be clearly visible / Alat
ukur isi tangki harus bisa terlihat dengan jelas

a) Wheels and drums in good condition / Roda dan

pelek dalam kondisi baik
Wheel, Tires and
b) Tyres bulging well / Ban menggembung dengan baik
5.10 Drum / Roda,
c) Wheel bolts in good condition and attached well (taut
Ban dan Rim
as spec) / Baut roda dalam kondisi baik dan terpasang
dengan sesuai (sesuai dengan spek kekencangan)

Vibration / Vibration is in good condition and as expected / Getaran

5.11
Getaran dalam kondisi baik dan bekerja dengan sesuai
6 Attachment

a) Blade, bucket frame in good condition (no cracks /

broken) / Blade, bucket frame dalam kondisi baik (tidak
retak / rusak)
b) Cylinder blade, tilt in good condition (no oil leaks,
chunked or crack) / Cylinder blade, tilt dalam kondisi
baik (tidak ada kebocoran oli, cuil atau retak)
6.1 Front / Depan c) Bolt cutting edge and nuts in good condition and well
attached / Baut dan mur cutting edge dalam kondisi
baik dan terpasang dengan baik (sesuai dengan
kekencangan)
d) Blade control must a hydraulic system / tilt blade for
land clearing / Pengaturan blade harus dengan sistem
hidrolik / tilt blade (untuk land clearing)

a) Well attached and in good condition / Terpasang

Rear (if dengan baik (sesuai dengan spek kekencangan) dan
available) / dalam kondisi baik
6.2
Belakang (jika b) Cylinder in good condition (no leaks, chunked or
ada) broken) / Silinder dalam kondisi baik (tidak ada
kebocoran oli, cuil atau rusak)
6 Other / Lainnya

Machine
Guarding / Well attached in rotating machine / Terpasang di bagian
6.1
Pengaman Mesin mesin berputar dengan baik
Berputar
Must have at least two 6kg DCP-type (ABC) fire
Fire Extinguisher extinguisher and in good condition / Harus terdapat
6.2
/ Pemadam Api minimal 2 buah APAR 6Kg jenis Dry Chemical Powder
(ABC) & dalam kondisi baik
Engine Engine stop / engine shutdown must be working well /
6.3 Shutdown / Penyetop mesin harus bekerja dengan baik (warna
Penyetop Mesin merah)
a) Isolation lock (motor starter) and batery isolation
switch must be working well / Isolasi dengan kunci
Isolation Lock
(motor starter) dan saklar isolasi baterai harus bekerja
Out System /
6.4 dengan baik
Sistem Isolasi
b) Equiped with isolation box (red in colour) / Dilengkapi
Pengunci
dengan kotak isolasi (berwarna merah) untuk
memasang LOTO
 Autolube System
(if available) / Autolube system in good condition (no leaks, missing
6.5 Sistem Pelumas etc.) / Sistem autolube dalam kondisi baik (tidak bocor,
Otomatis (jika hilang dll)
terpasang)

Noise test < 85 dB in the cabin, if noise test result > 85

Noise / dB then a noise sticker must be sticked / Tes kebisingan
6.6
Kebisingan < 85 dB di dalam kabin, jika > 85 dB maka diperlukan
stiker kebisingan
Air Conditioner / Air conditioner in good condition and well function / AC
6.7
Pendingin Udara harus dalam kondisi baik dan berfungsi

Fire Suppression
/ Pencegah Fire suppression in good condition and well function /
6.8
Kebakaran (jika Fire supperession dalam kondisi baik dan berfungsi
terpasang)

a) Rails, grabing handle and stairway in good condition

(no crack, broken, lost, etc) / Pagar akses, pegangan
dan anak tangga dalam kondisi baik (tidak retak, rusak,
hilang, dll)
Access
b)Three point contact can be applied for operators /
Handrails, Stairs,
Tiga titik tumpu bisa diterapkan ketika operator naik ke
Stairway &
kabin
6.9 Catwalks /
c) Anti slip grating and easy to wash / Grating anti slip
Akses, Pegangan,
dan mudah dibersihkan
Tangga, Anak
d) Easy access and completed with platform for
Tangga & Jalan
maintenance / Akses yang mudah dan tersedia lantai
kerja untuk perawatan
e) Chains and handrails in good condition / Rantai dan
batang pengaman dalam kondisi baik
a) Lifting hook match to operational condition / Lifting
hook sesuai dengan penggunaan
Lifting
b) Slings & chains match to operational condition / Sling
Attachment /
6.10 & rantai sesuai dengan penggunaan
Perlengkapan
c) Attachment (clamp, spreader bar) is in good condition
Angkat
/ Attachment (clamp, spreader bar) dapat berfungsi
dengan baik
Traffic Cone / Every dump truck must have at least one traffic cone /
6.11 Kerucut Setiap Dump Truck harus memiliki setidaknya satu
Lalulintas Kerucut Lalin
Every truck and prime mover is completed with faigue
Fatigue Warning warning device and working well / Semua truk dan
6.12
Device prime mover harus dilengkapi dengan fatigue warning
device dan berfungsi dengan baik

PARTICULARS OF INSPECTOR / RINCIAN dari INSPEKTUR

Declaration / Deklarasi Yes / Ya No / Tidak Remarks / Komentar
I have inspected this vehicle and it is Safe to use on site / Saya telah menginspeksi kendaraan ini
dan Aman untuk digunakan di site.
Company Number / Department /
Full Name / Nama Lengkap Signature / Tanda Tangan
NRP Departemen

Date / Tanggal

PARTICULARS OF HEAD OF DEPARTMENT / RINCIAN KEPALA DEPARTEMEN

Declaration / Deklarasi Yes / Ya No / Tidak DATE / TANGGAL
I hereby authorise this vehicle to be used on site / Saya memberikan wewenang kendaraan ini
untuk digunakan di site.
Company Number / Department /
Full Name / Nama Lengkap Signature / Tanda Tangan
NRP Departemen

Catatan : Jika suatu hari Staff Pama melakukan inspeksi dan ternyata ditemukan satu atau lebih bagian kritis ada yang hilang atau rusak, maka unit tersebut harus diperbaiki
terlebih dahulu dan commissioning ulang akan dilakukan.