LAPORAN FORM INSPEKSI MOTOR

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH DASAR-DASAR K3

Disusun oleh:

Zumroh Nuraini Enifatul Aulia

P17451223038
1A K3

Dosen:

Fariz Zuvil Arganata, S.KM.,M.K.K.K

PROGRAM STUDI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

JURUSAN PROMOSI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

2023
 No. Dokumen P-17451223038 Revisi: 000 Tanggal Terbit: 21 Mei 2023
Formulir Check List Inspeksi Kendaraan Halaman:
Bermotor

Tanggal Inspeksi : 20 Mei 2023

Nama Inspektor/ PJ : Zumroh Nuraini Enifatul Aulia

Identifikasi
Nama Pemilik : Joko Utomo
No. Polisi : N 5293 ABQ
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Merk : Honda

Data Khusus Inspeksi

No Data Condition Keterangan
Bagus Cukup Buruk
1. Surat Izin Mengemudi (SIM)

2. STNK

3. Plat No. Depan

Plat No. Belakang

4. High Beam depan

High Beam belakang Pencahayaan yang

dihasilkan kurang
Solusi : service
5. Lampu rear flaser kanan

Lampu rear flaser kiri

6. Klakson Berfungsi dengan baik

7. Rem Depan Terkadang rem depan

terasa blong
Solusi : pemeriksaan
bagian kanpas dan
pengeratan rem depan

FORM INSPEKSI MOTOR

 Rem belakang

8. Spion Kanan dan kiri

9. Aki Kondisi baik, tapi perlu

penggantian jika sudah
mencapai 1,5-2 tahun
masa pemakaian
10. Oli Kondisi baik dan masih
dalam batas pemakaian
11. Tangki bensin

12. Rantai

13. Shockbreaker

14. Jok Motor

15. Ban Kondisi ban saat ini

kurang baik
Solusi : jika ban kempes
segera dilakukan
pengisian nitrogen

Dokumentasi Kendaraan
• Foto tampak depan • Foto tampak belakang

FORM INSPEKSI MOTOR

 • Foto tampak samping

Malang, 21 Mei 2023

TTD
Inspektor

Zumroh Nuraini Enifatul Aulia

FORM INSPEKSI MOTOR