FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN UNIT ARTICULATED DUMP TRUCK (COMMISIONING)

No. Dokumen FM-GEA-SHE-026 Revisi 1

Tanggal Effektif 1 Desember 2023 Halaman 1 dari 1
Hari / Tanggal : … ......../.…../….../20..… Jenis Sarana / unit : ………… No. Lambung : ……… KM / HM : …………….. No. Polisi / Rangka : …….…… Dept. In Charge : ………... Baru
Jenis Commisioning
Lakukan pemeriksaan berdasarkan items yang sesuai dengan jenis sarana / unit. ( Tulis NA (Not Applicable) jika items tidak sesuai dengan jenis sarana/unit yang diperiksa) Re-Commisioning
Hasil Kode Hasil Kode
No. Pemeriksaan Ya Tidak Bahaya
No. Pemeriksaan Ya Tidak Bahaya
1 Bagian Luar Kabin 4 Mesin Dan Lain-lain
1.1 Warna sarana terang AA 4.1 Mesin / Gear Box / Radiator dll, tidak mengalami kebocoran A
1.2 Kondisi pintu dalam keadaan baik & dapat terkunci AA 4.2 Terdapat Lock Out Box (isolasi lock out) yang berfungsi dengan baik & saklar emergency shutdown A
1.3 Kondisi kaca depan baik & tidak ada retak. A 4.3 Level Oil Engine, Steering, Break,Clutch & Level coolant water A
Kondisi kaca samping baik & maksimal kegelapan kaca film 40%. 4.4 Dilengkapi Dengan Penggerak Empat Roda / Differential Lock A
1.4 A
(Hitam) 4.5 Vessel & Lock Vessel dalam keadaan baik dan berfungsi dengan baik B
Diberi nomor lambung pada empat sisi (Depan, Kanan, Kiri, & 4.6 Sistem akses & pijakan dalam kondisi baik dan handrail memadai & bar terpasang dengan kuat B
1.5 A
belakang ) serta dapat terlihat jelas Dilengkapi dengan pita reflektif (reflective tape ) pada sisi kiri, kanan, dan belakang, dengan lebar 5 - 10 cm dan berwarna
4.7 A
1.6 Kaca spion luar lengkap & kondisi baik. A putih
1.7 Kaca spion dalam kabin dalam kondisi baik. A 4.8 Menggunakan ban sesuai dengan kondisi jalan AA
1.8 Pembersih kaca (wiper ) berfungsi baik. B 4.9 Kondisi ban (thread & side walls ) baik A
Bagian atas kaca depan dilengkapi dengan lapisan penghalau sinar 4.8 Menggunakan ban sesuai dengan kondisi jalan AA
1.9 A
matahari dengan lebar maksi. 20 cm. 4.9 Terdapat ban cadangan dan siap digunakan A
Dilengkapi tiang Bendera (buggy whip ) tinggi minimal 4 Meter dari 4.10 Tekanan ban cukup memadai. A
1.10 A
permukaan tanah. 4.11 Baut-baut roda lengkap, kencang & tidak ada yang cacat A
2 Bagian Dalam Kabin 4.12 Terdapat APAR tipe ABC / Fire Suppretion siap digunakan. (min.6 kg) dengan Kartu Inspeksi A
Kondisi dalam kabin dalam keadaan baik, tidak ada benda yang
2.1 B 4.13 Terdapat Dua Ganjal Roda (Wheel Chock ) B
mengganggu visibilitas dan konsentrasi pengendara
2.2 Alat komunikasi (radio rig ) yang berfungsi baik. AA 4.14 Terdapat Dua Safety Triangle / Dua Traffic Cone yang memiliki pita reflektif B
2.3 Kondisi tempat duduk baik dan dapat diatur. B 4.15 Kondisi Suspensi (Shock Absorber ), Pegas (Spring ) dan Dudukan (Mounting ) AA
2.4 Klakson berfungsi baik & terdengar jelas dari jarak 50 m A 4.16 Terdapat lampu dumping yang berfungsi sebagai penerangan saat melakukan dumping di malam hari A
2.5 Reaksi kemudi baik dengan max. free play ...% AA 4.17 Terdapat safety dump yang dapat digunakan saat unit maintenance A
2.6 Parking brake / hand brake (rem tangan) berfungsi baik AA 4.18 Terdapat mud guard B
2.7 Service foot brake (rem kaki) berfungsi baik AA 4.19 Tersedia APD di dalam cabin seperti Safety Shoes B
2.8 Retarder/ exhaust break berfungsi baik AA 4.20 Kondisi Kompressor Angin, Hose, Sambungan Hose dan Tangki Angin kondisi baik B
2.9 Memiliki kotak P3K standar. B
Sabuk pengaman (seat belt ) berfungsi baik dan sesuai dengan No. Deviasi PIC Tanggal Perbaikan Tanda Tangan
2.10 AA
jumlah tempat duduk.
2.11 Dilengkapi Air Conditioner (AC) yang berfungsi baik. A
2.12 Pin leaver dump berfungsi dengan baik AA
3 Panel Elektrik & Lampu
3.1 Speedometer berfungsi baik A
3.2 Lampu sign kanan, kiri & Lampu bahaya (hazard ) A
3.3 Lampu depan berfungsi dengan baik ( dekat & jauh ) A
Diperiksa, Diperiksa Setelah dilakukan Perbaikan Deviasi,
3.4 Seluruh electrical gauges & panel-panel elektrik berfungsi baik A
No. Nama Jabatan Dept. Tanda Tangan No. Nama Jabatan Tanggal Ttd
3.5 Memiliki Rotary Lamp (Kuning) A 1 1 2 1
3.6 Dilengkapi dengan lampu kabut dan berfungsi baik. B 2 2
3.7 Lampu belakang A 3 3 4 3
3.8 Lampu belakang Atas (Vessel Lamp ) B 4 4
3.9 Lampu mundur A Catatan : SHE Contractor PJO Diketahui, Disetujui,
3.10 Lampu rem AA
3.11 Alarm mundur (back alarm ) berfungsi baik. A

3.12 terdapat Speed Alarm / Speed Limiter & berfungsi baik. (50km/jam) A

3.13 Terdapat fatigue alarm yang berfungsi dengan baik A (……… .........…….) (……… .........…….) (……… .........…….) (…… .............…..….)
3.14 Terdapat dump alarm & berfungsi dengan baik. AA Layak untuk digunakan Tidak layak untuk digunakan SHE KTT