FORM PEMERIKSAAN KELAYAKAN SARANA/UNIT (COMMISIONING)

PT. MITRA BARITO LUMBUNG ENERGI

Hari / Tanggal : …......................../……..../……..../20...…... Jenis Sarana : No Lambung : KM/HM : No Polisi : Jenis Commisioning : Baru
Lakukan pemeriksaan berdasarkan items yang sesuai dengan jenis sarana / unit. (Tulis NA (Not Applicable) jika items tidak sesuai dengan jenis sarana / unit yang diperiksa Re Commisioning
Hasil Hasil
No. Pemeriksaan Kode Bahaya No. Pemeriksaan Kode Bahaya
Ya Tidak Ya Tidak
1 Warna sarana terang (Putih, Silver muda) AA 41 Dilengkapi penggerak roda 4WD(4 X 4 / Four Wheel Drive) dan berfungsi baik AA
2 Kondisi kabin dan body baik B 42 Dilengkapi dengan Air Conditioner (AC) yang berfungsi baik A
3 Kondisi kaca samping baik & dipasang kaca film 40% A 43 Diberi nomor sesuai Standar Penomoran sarana/unit (Depan, Belakang, Samping kiri & kanan) A
4 Kondisi kaca depan baik AA 44 Bagian atas kaca depan dilapisi dengan lapisan penghalau sinar matahari dengan lebar 20 cm A
5 Kondisi kaca belakang baik & dipasang Kaca film 20% A 45 Sabuk pengaman (seat belt) berfungsi baik dan sesuai dengan jumlah tempat duduk AA
6 Kaca spion luar lengkap dan kondisi baik A 46 Dilengkapi Tiang Bendera (Buggy whip) tinggi 4 Meter dari permukaan tanah A
7 Kaca spion dalam kabin kondisi baik A
47 Dilengkapi dengan pita reflectif (reflective tape) pada sisi kiri, kanan, dan belakang, dengan lebar 5-10 cm dan berwarna putih A
8 Pembersih kaca (wiper) berfungsi baik B
9 Kondisi tempat duduk baik dan dapat diatur B 48 Switch ground level engine shutdown, dan switch isolasi battery terpasang A
10 Speedometer berfungsi baik A 49 Terdapat Lock Out Box (isolasi lock out) yang berfungsi dengan baik A
11 Seluruh electrical gauges berfungsi baik B 50 Khusus unit dengan track, track sjoe dalam kondisi baik, tidak pecah, atau hilang A
12 Seluruh panel-panel elektrik berfungsi baik A 51 Sistem akses & pijakan dalam kondisi baik & handrail memadai & bar terpasang B
13 Klakson berfungsi baik A 52 Khusus unit dengan blade, tilt blade berfungsi dengan baik A
14 Reaksi kemudi baik AA 53 Vessel, Lock Vessel, pintu dalam keadaan baik dan berfungsi dengan baik B
15 Parking brake/hand brake (rem tangan) AA Khusus unit dengan track yang berpotensi terguling, dilengkapi dengan ROPS (Roll Over Protective Structure) yang terpasang sesuai
54
standar manufaktur/internasional A
16 Service foot brake (rem kaki) AA
17 Emergency brake AA Khusus unit dengan track yang berpotensi kejatuhan material, dilengkapi dengan FOPS (Falling Object Protective Structure) yang
55
terpasang sesuai standar manufaktur A
18 Retarder/exhaust brake AA
19 Lampu depan (Dekat & Jauh) A 56 Mesin/Gear Box/Radiator dll, tidak mengalami kebocoran A
20 Lampu sign kanan, kiri dan lampu bahaya (Hazard) A 57 Khusus Dozer untuk kegiatan land clearing, pelindung wire mesh terpasang pada kanopi A
21 Memiliki rotary lamp atau blitz lamp/flash lamp A No Deviasi PIC Tanggal Perbaikan Tanda Tangan
22 Dilengkapi dengan lampu kabut dan berfungsi baik B
23 Speed alarm/ Speed limiter ada & berfungsi baik A
24 Lampu belakang A
25 Lampu belakang atas (Top Lamp) B
26 Lampu mundur A
27 Lampu rem AA
28 Memiliki kotak P3K standar B Diperiksa, Diperiksa Setelah dilakukan Perbaikan Deviasi,
29 Alat Komunikasi (radio rig) AA No Nama Jabatan Dept Tanda Tangan No. Nama Jabatan Tanggal Ttd
30 Terdapat ban cadangan dan siap digunakan B 1
31 Terdapat Ganjal Roda B 2
32 Seluruh pelindung mesin terpasang dengan baik A 3
33 Alarm mundur (back alarm) berfungsi baik A 4
34 Terdapat alat-alat (tools) : dongkrak dan kunci-kunci B Catatan : Diketahui, Disetujui,
35 Terdapat Dua safety Triangle/Dua Traffic Cone B
36 APAR tipe ABC/Fire Suppretion siap digunakan A
37 Menggunakan ban sesuaikan dengan kondisi jalan AA
38 Kondisi ban (thread & side walls) baik A
39 Tekanan ban cukup memadai A
Layak Untuk Digunakan Tidak Layak Untuk Digunakan
40 Baut-baut roda lengkap & kencang A HSE Dept KTT/Wa.KTT