PEMERINTAH KABUPATEN PINRJ\NG

KECAMJ\TAN LEMBANG
DES/\ PAKENG

SlllUT l<ETlmANGAN l>OMISILI

Nomor: K9 / DSl'K / Ill / 2023

Yang bcrtand:i tangnn di ha, ah ini m ncran •kan bahwa:

Nama ATI BT ADDA

Tcmpal dan Tanggal Lahir PINRANG, 20 D ·SEMBER 1990
Jc-nL Kclamin PEREMPUAN
Kc, argancgarnan INDONESIA
Agama ISLAM
Stal\1 Pcrkawinan KAWIN
Pch-rj:ian MEN<,URUS RUMAH TANGO/\
Nik 73020960)2900002
Ala ma I SEPJ\N<,, l>ESA PAKENG, KEC. LEMBANG,
KAU. PINRANG.
Yang tcrscbut nam.m a di ntas adnlah bcnar hcrdorni iii di De a Pakeng, yang sejak satu
talnm lc-rakhir dan ampai ckarang, olchnya itu kcpadanya dibcrikan Surat Kctcrangan ini.

Ocmikian Surat Kctcrangan Domisili ini, dibcrikan untuk dipcrgunakan cbagaimana

mestinya.
Pakcng,"14 M et 2023
KEPALA DESA PAKENG

Mcngctahui
KAPOLSEK LEMBANG CA.MAT LEI\IBA1 G

....
Dipindai dengan CamScanner