RUJUKAN PUSKESMAS MARGA I

HARI :
TANGGAL :

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA JENIS RS TUJUAN ALASAN NO HP KETERANGAN TANDA

KEPESERTAAN TANGAN
PBI NON PBI
Jumah Rujukan
1. RS Tabanan : 7. RS Puri Bunda :
2. RS Nyitdah : 8. RS Cahaya Bunda :
3. RS Wisma Prashanti : 9. RS Semara Ratih :
4. RS Kasih Ibu : 10. RS Bali Holistik :
5. RS Darma Kerti : 11. RS Lain :
6. RS Bakti Rahayu :

MENGETAHUI MARGA,............................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGA I Dokter Jaga

(dr. I Gede Made Sirtamaya) (.......................................................................)

NIP. 19780519 200902 1 006 NIP.