PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG 010202/SPTPD/02/2023

Badan Pendapatan Daerah Masa Pajak : 01-03-2023 s/d 31-03-2023

Tahun Pajak : 2023
Komplek Pemda Kab. Bandung, Jl. Raya Soreang, Km. No.Tagih/Bayar : 120323001264340

SPTPD
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
Pajak Restoran
NPWPD : P.2.0001264.26.05 | MAMIN DINKES Kepada Yth.
Nama : Mamin Puskesmas Margaasih A.n Kepala BAPENDA Kab.Bandung
Keterangan : BELANJA MAMIN PASIEN PONED BULAN MARET PUSKESMAS di Soreang
MARGAASIH

PERHATIAN :
1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK.
2. Beri Nomor pada Kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Daerah paling lambat
tanggal 15 bulan berikutnya (Self Assesment).
4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penerbitan Surat Teguran

Jenis Pajak Restoran yang diselenggarakan : Katering

OMZET YANG HARUS DIISI OLEH WAJIB PAJAK

Jumlah Omzet dan Pajak Terhutang untuk Masa pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun
Pajak Tertentu:

a. Masa Pajak : Tgl 01 Februari 2023 s/d 28 Februari 2023

b. Dasar Pengenaan (Omzet Pajak) : Rp 2.445.000,00
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) : 10.0 %
d. Pajak Terhutang (bxc) : Rp 244.500,00

Jumlah Omzet dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sekarang (Lampirkan Foto Kopi Dokumen):

a. Masa Pajak : Tgl 01-03-2023 s/d 31-03-2023

b. Dasar Pengenaan (Omzet Pajak) : Rp 570.000,00
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) : 10.0 %
d. Pajak Terhutang (bxc) : Rp 57.000,00

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut
diatas beserta lampiran-lampirannya dalah benar, lengkap dan jelas.
Soreang, 27 April 2023

MAMIN DINKES
--------------------------------------
Nama Jelas

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA

Diterima Tanggal : 27 April 2023

Nama Petugas : Sabarudin Lubis, SP.
NIP : 19760107 200701 1 003

(________________________)