SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN ALAMAT OBJEK PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………….………………………………………………
Nik : …………………………………….………………………………………………

Menyatakan bahwa :
 Alamat Objek Pajak di lapangan/alas hak/dokumen peralihan :
……………………………………………………………………....................................
 Alamat yang tercantum pada SPPT :
…………………………………………………………………………………………………..
Berada pada titik koordinat yang sama

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Surabaya,
Pembuat Pernyataan

Materai

( )
Nama Terang

Mengetahui,
RT RW

( ) ( )
Nama Terang dan Stempel Nama Terang dan Stempel