Poris Gaga PTM Mei 2023

DATA SASARAN DAN TARGET PROGRAM P2PTM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

TAHUN 2023
(*Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2023 -- Databese Dukcapil Kota Tangerang)
PELAYANAN
SKRINING FAKTOR RESIKO PTM - USIA SKRINING KESEHATAN
PELAYANAN PENDERITA HIPERTENSI (HT) PELAYANAN PENDERITA DIABETES MELITUS (DM) PEMERIKSAAN IVA -
PRODUKTIF INDERA
SADANIS
SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN TARGET SASARAN TARGET

NO KECAMATAN PUSKESMAS
TARGET TARGET TARGET
JUMLAH % (DARI % (DARI % (DARI JUMLAH
(JUMLAH PENDUDUK USIA ≥ 15 Tahun) JUMLAH PENDUDUK USIA ≥ 15 Tahun TOTAL JUMLAH
PENDUDUK TARGET ) TARGET ) TARGET ) PEREMPUAN (70% x PENDUDUK Usia 7-
(70% x Sasaran)
USIA 15-59 USIA 30 - 50 Sasaran) 15 tahun & > 15 tahun
Tahun (Tahun 2023) (2023)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 2 3 7 8 9 10 11 16 17 18 19 20 21 22 12 12 12 12 12 12 15 23 24 26 27
1 Ciledug 1 Tajur 24,087 12,125 11,962 24,087 100% 13,086 12,909 25,995 3,756 3,705 7,461 100% 13,086 12,909 25,995 912 900 1,812 100% 7,989 5,592 34,170 23,919
2 Ciledug 38,575 19,419 19,156 38,575 100% 20,956 20,673 41,629 6,014 5,933 11,947 100% 20,956 20,673 41,629 1,461 1,441 2,902 100% 12,794 8,956 54,722 38,305
3 Paninggilan 34,291 17,262 17,029 34,291 100% 18,628 18,377 37,005 5,346 5,274 10,620 100% 18,628 18,377 37,005 1,299 1,281 2,580 100% 11,372 7,960 48,642 34,049
2 Larangan 4 Larangan Utara 53,890 27,128 26,762 53,890 100% 29,276 28,880 58,156 8,402 8,289 16,691 100% 29,276 28,880 58,156 2,041 2,014 4,055 100% 17,873 12,511 76,445 53,511
5 Cipadu 44,901 22,603 22,298 44,901 100% 24,393 24,064 48,457 7,001 6,906 13,907 100% 24,393 24,064 48,457 1,701 1,678 3,379 100% 14,892 10,424 63,696 44,587
3 Karang Tengah 6 Karang Tengah 40,381 20,328 20,053 40,381 100% 21,937 21,641 43,578 6,296 6,211 12,507 100% 21,937 21,641 43,578 1,530 1,509 3,039 100% 13,393 9,375 57,282 40,097
7 Pondok Bahar 13,840 6,967 6,873 13,840 100% 7,518 7,418 14,936 2,158 2,129 4,287 100% 7,518 7,418 14,936 524 517 1,041 100% 4,590 3,213 19,633 13,743
8 Padurenan 21,981 11,065 10,916 21,981 100% 11,942 11,780 23,722 3,427 3,381 6,808 100% 11,942 11,780 23,722 833 821 1,654 100% 7,290 5,103 31,182 21,827
4 Cipondoh 9 Cipondoh 50,174 25,257 24,917 50,174 100% 27,257 26,889 54,146 7,823 7,717 15,540 100% 27,257 26,889 54,146 1,901 1,875 3,776 100% 16,640 11,648 71,174 49,822
10 Ketapang 26,226 13,202 13,024 26,226 100% 14,247 14,055 28,302 4,089 4,034 8,123 100% 14,247 14,055 28,302 993 980 1,973 100% 8,698 6,089 37,202 26,041
11 Petir 28,174 14,183 13,991 28,174 100% 15,306 15,099 30,405 4,393 4,333 8,726 100% 15,306 15,099 30,405 1,067 1,053 2,120 100% 9,344 6,541 39,967 27,977
12 Poris Pelawad 44,047 22,173 21,874 44,047 100% 23,929 23,606 47,535 6,868 6,775 13,643 100% 23,929 23,606 47,535 1,668 1,646 3,314 100% 14,610 10,227 62,485 43,739
5 Pinang 13 Kunciran 46,053 23,183 22,870 46,053 100% 25,019 24,680 49,699 7,180 7,083 14,263 100% 25,019 24,680 49,699 1,744 1,721 3,465 100% 15,274 10,692 65,329 45,730
14 Kunciran Baru 32,694 16,458 16,236 32,694 100% 17,761 17,522 35,283 5,097 5,029 10,126 100% 17,761 17,522 35,283 1,238 1,222 2,460 100% 10,843 7,590 46,378 32,465
15 Panunggangan 41,910 21,097 20,813 41,910 100% 22,768 22,460 45,228 6,534 6,446 12,980 100% 22,768 22,460 45,228 1,588 1,566 3,154 100% 13,899 9,729 59,451 41,616
6 Tangerang 16 Sukasari 37,900 19,079 18,821 37,900 100% 20,589 20,312 40,901 5,909 5,830 11,739 100% 20,589 20,312 40,901 1,436 1,416 2,852 100% 12,571 8,800 53,763 37,634
17 Tanah Tinggi 41,151 20,716 20,435 41,151 100% 22,356 22,053 44,409 6,416 6,329 12,745 100% 22,356 22,053 44,409 1,559 1,538 3,097 100% 13,648 9,554 58,375 40,863
18 Cikokol 28,667 14,431 14,236 28,667 100% 15,574 15,363 30,937 4,470 4,409 8,879 100% 15,574 15,363 30,937 1,086 1,071 2,157 100% 9,508 6,656 40,666 28,466
7 Karawaci 19 Karawaci Baru 54,768 27,570 27,198 54,768 100% 29,753 29,351 59,104 8,539 8,424 16,963 100% 29,753 29,351 59,104 2,075 2,047 4,122 100% 18,164 12,715 77,691 54,384
20 Bugel 29,932 15,068 14,864 29,932 100% 16,260 16,042 32,302 4,667 4,604 9,271 100% 16,260 16,042 32,302 1,134 1,119 2,253 100% 9,927 6,949 42,460 29,722
21 Pabuaran Tumpeng 31,990 16,104 15,886 31,990 100% 17,378 17,144 34,522 4,988 4,920 9,908 100% 17,378 17,144 34,522 1,212 1,195 2,407 100% 10,610 7,427 45,379 31,765
22 Pasar Baru 9,899 4,983 4,916 9,899 100% 5,378 5,305 10,683 1,544 1,523 3,067 100% 5,378 5,305 10,683 375 370 745 100% 3,283 2,298 14,043 9,830
8 Jatiuwung 23 Jatiuwung 35,541 17,891 17,650 35,541 100% 19,308 19,047 38,355 5,541 5,466 11,007 100% 19,308 19,047 38,355 1,346 1,328 2,674 100% 11,787 8,251 50,417 35,292
24 Manis Jaya 34,998 17,618 17,380 34,998 100% 19,013 18,756 37,769 5,457 5,383 10,840 100% 19,013 18,756 37,769 1,326 1,308 2,634 100% 11,607 8,125 49,647 34,753
9 Cibodas 25 Cibodasari 43,600 21,948 21,652 43,600 100% 23,686 23,366 47,052 6,798 6,706 13,504 100% 23,686 23,366 47,052 1,652 1,629 3,281 100% 14,460 10,122 61,849 43,294
26 Baja 44,736 22,520 22,216 44,736 100% 24,303 23,975 48,278 6,975 6,881 13,856 100% 24,303 23,975 48,278 1,695 1,672 3,367 100% 14,837 10,386 63,460 44,422
27 Panunggangan Barat 15,145 7,624 7,521 15,145 100% 8,228 8,116 16,344 2,361 2,329 4,690 100% 8,228 8,116 16,344 574 566 1,140 100% 5,023 3,516 21,484 15,039
10 Periuk 28 Gembor 20,892 10,517 10,375 20,892 100% 11,349 11,196 22,545 3,257 3,213 6,470 100% 11,349 11,196 22,545 791 781 1,572 100% 6,929 4,850 29,635 20,745
29 Gebang Raya 27,562 13,875 13,687 27,562 100% 14,973 14,771 29,744 4,297 4,239 8,536 100% 14,973 14,771 29,744 1,044 1,030 2,074 100% 9,141 6,399 39,098 27,369
30 Periuk Jaya 28,673 14,434 14,239 28,673 100% 15,577 15,367 30,944 4,471 4,410 8,881 100% 15,577 15,367 30,944 1,086 1,071 2,157 100% 9,510 6,657 40,675 28,472
31 Sangiang 17,259 8,688 8,571 17,259 100% 9,376 9,250 18,626 2,691 2,655 5,346 100% 9,376 9,250 18,626 654 645 1,299 100% 5,724 4,007 24,484 17,139
11 Batuceper 32 Batuceper 35,995 18,120 17,875 35,995 100% 19,555 19,290 38,845 5,612 5,536 11,148 100% 19,555 19,290 38,845 1,364 1,345 2,709 100% 11,939 8,357 51,061 35,743
33 Poris Gaga 26,081 13,129 12,952 26,081 100% 14,169 13,977 28,146 4,066 4,011 8,077 100% 14,169 13,977 28,146 988 975 1,963 100% 8,650 6,055 36,998 25,899
12 Neglasari 34 Kedaung Wetan 31,585 15,900 15,685 31,585 100% 17,159 16,926 34,085 4,925 4,858 9,783 100% 17,159 16,926 34,085 1,196 1,180 2,376 100% 10,475 7,332 44,804 31,363
35 Neglasari 49,370 24,853 24,517 49,370 100% 26,821 26,459 53,280 7,698 7,594 15,292 100% 26,821 26,459 53,280 1,870 1,845 3,715 100% 16,374 11,462 70,035 49,025
13 Benda 36 Benda 20,771 10,456 10,315 20,771 100% 11,285 11,131 22,416 3,239 3,195 6,434 100% 11,285 11,131 22,416 786 776 1,562 100% 6,889 4,822 29,465 20,626
37 Jurumudi baru 34,808 17,522 17,286 34,808 100% 18,910 18,654 37,564 5,427 5,354 10,781 100% 18,910 18,654 37,564 1,319 1,301 2,620 100% 11,544 8,081 49,378 34,565
KOTA TANGERANG 1,242,547 625,496 617,051 1,242,547 100% 675,023 665,904 1,340,927 193,732 191,114 384,846 100% 675,023 665,904 1,340,927 47,068 46,432 93,500 100% 412,101 288,471 1,762,625 1,233,838
Mengetahui,
Kepala Bidang P2P Kepala Seksi P2PTM Keswa
dr. Hj. Harmayani, MPH Selpi Pratiwi, SKM, M.Epid

NIP. 197702062006042019 NIP. 197802142006042004
DATA CAPAIAN SPM DAN PENUNJANG SPM : PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS : …………………………………………
TAHUN …………………………………
(*SASARAN : Berdasarkan Data Jumlah Penduduk Proyeksi Tahun 2023 -- Dukcapil Kota Tangerang)
SKRINING FAKTOR RESIKO PTM - USIA PELAYANAN PENDERITA DIABETES MELITUS

PELAYANAN PENDERITA HIPERTENSI (HT)
TOTAL PRODUKTIF (DM)
JUMLAH
BULAN SASARAN SASARAN SASARAN
PENDUDUK CAPAIAN CAPAIAN CAPAIAN
JUMLAH
(2023) PENDUDUK
TARGET % JUMLAH TARGET % JUMLAH TARGET %
% (dari PENDUDUK % (dari PENDUDUK % (dari
USIA 15-59 L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
USIA ≥ 15 Tahun USIA ≥ 15 Tahun
Tahun target) target) target)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 JANUARI 26,081 26,081 447 1,113 1,560 6.0% 28,146 8,077 77 209 286 3.5% 28,146 1,963 33 82 115 5.9%
2 FEBRUARI 533 1,143 1,676 6.4% 91 231 322 4.0% 47 89 136 6.9%
3 MARET 781 1,600 2,381 9.1% 181 432 613 7.6% 56 90 146 7.4%
4 APRIL 383 787 1,170 4.5% 136 274 410 5.1% 51 84 135 6.9%
5 MEI 837 1,799 2,636 10.1% 162 417 579 7.2% 70 217 287 14.6%
6 JUNI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
100% 100% 100%
7 JULI 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
8 AGUSTUS 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
9 SEPTEMBER 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
10 OKTOBER 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
11 NOVEMBER 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
12 DESEMBER 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0 26,081 26,081 100% 2,981 6,442 9,423 36.1% 28,146 8,077 100% 647 1,563 2,210 27.4% 28,146 1,963 100% 257 562 819 41.7%
CATATAN :
- JUMLAH PENDUDUK
DIISI SESUAI SASARAN TARGET YANG SUDAH
- SASARAN DIRUMUSKAN OLEH SIE.P2PTM KESWA (sheet
- TARGET sebelumnya di file ini)
REKAPITULASI PENDUDUK YANG SESUAI KELOMPOK USIA YANG DILAKUKAN SKRINING PTM PRIORITAS
TAHUN 2023
Puskesmas : PORIS GAGA LAMA

Tahun : 2023
Deteksi Dini Hipertensi Deteksi Dini Obesitas Deteksi Dini DM Deteksi Dini Stroke Deteksi Dini JANTUNG Deteksi Dini PPOK Deteksi Dini Kanker Payudara Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Deteksi Dini Gangguan Indera
Jumlah
Jumlah Wanita Jumlah Wanita
Jumlah sasaran penduduk usia ≥ Jumlah penderita Jumlah penderita Jumlah sasaran usia 30 – 50 Jumlah sasaran usia 30 – 50 Jumlah
Jml usia ≥ 15 Jml usia ≥ 15 penduduk usia ≥ 40 tahun dan Jumlah penderita Hipertensi dan Jumlah penderita Jumlah perokok Jumlah penduduk usia 7
Hipertensi dan dari penduduk tahun yang dari penduduk tahun yang
No Bulan Penduduk tahun yang tahun yang 40 tahun dan penduduk usia Hipertensi dan atau DM usia ≥ Hipertensi dan Jumlah Perokok usia ≥ 40 tahun penduduk usia 7 – 15 tahun dan ≥
usia ≥ 15 diperiksa % Penduduk diperiksa % penduduk usia 15-39 tahun % atau DM usia ≥ 40 tahun yang % atau DM usia ≥ atau DM usia ≥ % usia ≥ 40 tahun yang diperiksa % Wanita usia 30 – dideteksi dini % Wanita usia 30 – dideteksi dini % – 15 tahun dan ≥ 15 tahun yang %
usia ≥ 15 thn 40 tahun yang 50 tahun pada Kanker Payudara 50 tahun pada Kanker Leher
thn Tekanan Obesitas 15-39 tahun dengan obesitas 40 tahun di diperiksa Profil 40 tahun di diperiksa EKG di suatu wilayah PUMA di suatu tahun terakhir di dalam 3 tahun tahun terakhir di Rahim dalam 3 15 tahun di dilakukan deteksi
Darah (IMT/LP) dengan obesitas yang diperiksa suatu wilayah Lipid suatu wilayah di suatu wilayah wilayah suatu wilayah terakhir di suatu suatu wilayah tahun terakhir di suatu wilayah Dini Indera di
di suatu wilayah Gula Darah di di suatu wilayah wilayah suatu wilayah suatu wilayah
suatu wilayah
1 JANUARI 286 4% 0% 22 #DIV/0! 115 115 100% 286 0 0% 0 #DIV/0! 103 2% 103 2% 12 #DIV/0!
2 FEBRUARI 322 4% 0% #DIV/0! 136 136 100% 322 0 0% 0 #DIV/0! 13 0% 13 0% #DIV/0!
3 MARET 616 8% 0% #DIV/0! 154 154 100% 286 2 1% 15 #DIV/0! 12 0% 12 0% #DIV/0!
4 APRIL 410 5% 55 1% 55 #DIV/0! 135 135 100% 150 23 15% #DIV/0! 11 0% 11 0% #DIV/0!
5 MEI 579 7% 93 1% 63 0% 63 0% 63 40 63% #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
6 JUNI 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
8,077 8,077 6,055 6,055
7 JULI 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
8 AGUSTUS 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
9 SEPTEMBER 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
10 OKTOBER 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
11 NOVEMBER 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
12 DESEMBER 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0% 0% #DIV/0!
TOTAL 8,077 2,213 27% 8,077 148 2% 63 77 122% 603 540 90% 1,107 65 6% 0 15 ### 6,055 139 2% 6,055 139 2% 0 12 ###
Jumlah persentase capaian DD

(Hipertensi+DM+Obesitas+Stroke+Jantung+PPOK+Ka
nker Payudara+Kanker Leher Rahim+Indera)
#DIV/0!
#DIV/0!
9
9
Mengetahui:
Kepala Puskesmas …………………………. Penanggungjawab Program PTM
REKAPITULASI PENDUDUK SESUAI KELOMPOK USIA YANG DILAKUKAN SKRINING PERILAKU MEROKOK
TAHUN ……………………
Puskesmas : PORIS GAGA LAMA
Jumlah Perokok Berdasarkan Kategori Usia Tatalaksana

No Bulan Keterangan
Usia <10 thn Usia 10-18 thn Usia >18 thn Total Perokok Konseling UBM Rujukan Lain (jelaskan
di kolom keterangan)
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL 78 43
5 MEI 5 5
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL 0 83 0 48 0 0
Mengetahui:
Kepala Puskesmas ………………………….
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN
REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

MENURUT UMUR & JENIS KELAMIN
TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Januari
LAPORAN KASUS
15-24 Tahun 25-34 Tahun 35-44 Tahun 45-54 Tahun ≥ 55 Tahun Jumlah Total
NO JENIS PENYAKIT TIDAK
MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CATATAN……………… :
- Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum pernah tercatat)
- Jumlah Kasus Lama (Kunjungan Kedua atau Lebih)
JUMLAH KEMATIAN
Jenis Kelamin Dan Umur (Thn)
JENIS PENYAKIT TIDAK
NO MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P) Total
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Februari
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
NO JENIS PENYAKIT TIDAK Total
MENULAR Laki-Laki (L) Perempuan (P)
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Maret
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : April
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Mei
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Juni
LAPORAN KASUS
NO MENULAR BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA BARU LAMA B L
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Juli
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Agustus
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 (.................................................) (..........................................)
6 Kangker Payudara 0 0 0 NIP. ................................... NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : September
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... (..........................................)
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 (.................................................)
9 Osteoporosis 0 0 0 NIP. ...................................

11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : Oktober
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas :
Bulan : November
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas : ……………………………….
Bulan : Desember
LAPORAN KASUS
B L
3 Stroke 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
3 Stroke 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
NIP. .........................................
7 PPOK 0 0 0
8 Asthma 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TAHUN …………………….
Puskesmas : ……………………………….
Bulan : Januari - Desember
LAPORAN KASUS
B L
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KEMATIAN
15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 ≥ 55 Jumlah
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mengetahui Tangerang, ……………………….
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program PTM
3 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Diabetes Militus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (..........................................)
5 Kangker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIP. .........................................
6 Kangker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 NIP. ...................................
7 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Asthma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Gagal Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*) DILAPORKAN KE DINKES : SEBELUM TANGGAL 5 SETIAP BULAN
REKAPITULASI DATA HASIL KEGIATAN POSBINDU PTM TAHUN ………………… DILAPORKAN KE DINKES SETIAP BULAN :
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
JUMLAH SASARAN (Usia 15 - 59 TAHUN) L : ……………………….
P : ………………………
JUMLAH KUNJUNGAN (Usia 15 - 59 TAH L : ……………………….
P : ……………………….
GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

NO TIPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO KETERANGAN 15 - 24 25 - 44 45 - 59 PUSKESMAS
L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
Kurang Aktifitas fisik
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
Kurang Komsumsi sayur
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
A Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0
R
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
IMT = X / Y²(dala m Meter )
> 27 ( OBESITAS) 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0
7 TRIGLISERIDA DARAH
Terganggu 0 0 0
8 U UJI PARU Peak Flow Meter TES
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0
10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0
KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

11 PERNAFASAN BAU ALKOHOL
Negatif 0 0 0
KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0
Tangerang,
Mengetahui Pengelola Program PTM
Kepala Puskesmas .....................
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : MARET
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL
12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : MEI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0
PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

10 ( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0
Negatif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


Negatif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
A
M
A
12 KADAR AMFETAMIN TEST LAB

URINE Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JULI
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


Negatif 0 0 0
12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0
PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

10 ( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0

Negatif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


Negatif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


11 BAU ALKOHOL

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................

NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0
TIDAK 0 0 0
YA 0 0 0
D Minum Alkohol
A TIDAK 0 0 0
S
R
2 IMT 0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0
5 GULA DARAH
6 CHOLESTEROL DARAH
U
T
A
M
A
Terganggu 0 0 0
T Normal 0 0 0
A
M Positif 0 0 0
9 A IVA TEST IVA
Negatif 0 0 0


Negatif 0 0 0

12 URINE TEST LAB
Negatif 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
SEBELUM TANGGAL 5
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI - DESEMBER
P : ………………………
P : ……………………….

L P TOTAL
L P L P L P L P
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Merokok
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 FR PRILAKU
YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D YA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Minum Alkohol
TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S Berat Badan (X) < 18,5 (KURANG) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A
2
R IMT
Tinggi Badan (Y) 18,5 - 25 (NORMAL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
25,1 - 27,0 ( GEMUK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 27 ( OBESITAS) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas Sentral > 80 CM ( WANITA ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 LINGKAR PERUT 0
Normal > 90 CM ( PRIA ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi > 160 /90 MMHG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 TEKANAN DARAH 0
Normal < 160 /90 MMHG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hiperglikemia > 200 mg/dL ( SEWAKTU ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 GULA DARAH
Normal < 200 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipercholesterolemia >190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 CHOLESTEROL DARAH
Normal <190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertrigliseridamia > 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Normal < 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
U Terganggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 T UJI PARU Peak Flow Meter TES
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 M IVA TEST IVA
A Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

( CBE ) Normal TIDAK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 BAU ALKOHOL
PERNAFASAN Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 TEST LAB
URINE Negatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tangerang,
(..........................................)
(.................................................) NIP. ...................................
NIP. ...................................
BUKU BANTU - REKAP SKRINING PTM
DI WILAYAH KOTA TANGERANG
TAHUN………………
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI
LAKI - LAKI PEREMPUAN HASIL SKRINING
JUMLAH PEMERIKSAAN IMT PEMERIKSAAN TENSI PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA : SKRINING KESEHATAN INDERA & FUNGSI SKRINING SRQ 20
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN SASARAN OBESITAS GANGGUAN
SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN
KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL HIPER JML DENGAN IMT JML JML SEHAT JML
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL N MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn CEMAS DEPRESI Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui Tangerang ,
Kepala Puskesmas ..................... Pengelola Program
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : MARET
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
HIPER SASARAN MATA GANGGUA TELINGA GANGGUAN SEHAT
th th th th th th th th th th th th KU RANG NOR MAL OBE SITAS JML NOR MAL JML DENGAN IMT JML JML JML
TENSI NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : MEI
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
JUMLAH
NO TANGGAL JENIS & LOKASI KEGIATAN KUNJU JML RUJUK PKM
NGAN
TENSI
NORMAL USIA 15-39 Thn USIA >39 Thn NORMAL N MATA NORMAL TELINGA CEMAS DEPRESI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : JULI
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
TENSI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
TENSI
GG. JIWA
Neurotik
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
SASARAN MATA GANGGUAN TELINGA GANGGUAN
th th th th th th th th th th th th TENSI NORMAL MATA NORMAL TELINGA GG. JIWA
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0
dst… 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI -DESEMBER
NO BULAN 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 15 -24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55-59 > 59 KUNJU JML RUJUK PKM
Neurotik
1 JANUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 APRIL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MEI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 JUNI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 JULI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(.................................................) (.................................................)
NIP. ................................... NIP. ...................................

FORM PENCATATAN HASIL SKRINING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
DI WILAYAH KOTA TANGERANG TAHUN ……………
DALAM RANGKA KEGIATAN …………………………………………………………….
PUSKESMAS :
LOKASI SKRINING :
TANGGAL :
HASIL PEMERIKSAAN
UMUR BERAT TINGGI IMT LINGKAR RIWAYAT RUJUK
(TAHUN) BADAN BADAN PERUT TEKANAN GLUKOSA
SKRINING INDERA SKRINING PUMA SKRINING SRQ 20 PENYAKIT LAIN PENGOBATAN
DARAH SEWAKTU
NO NAMA ALAMAT NIK LANJUTAN DI KET.
Tindak Lanjut PUSKESMAS
GG. SEHAT (YA/TIDAK)
L P (kg) (m) BB/(TB²) (cm) (mm/Hg) (mg/dL) SEHAT JENIS GANGGUAN Skor < 7 Skor ≥ 7 Penanganan CEMAS DEPRESI Neurotik JIWA (sebutkan)
(jelaskan)
1 57 1.56 23.4
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
23 #DIV/0!
24 #DIV/0!
25 #DIV/0!
26 #DIV/0!
27 #DIV/0!
28 #DIV/0!
29 #DIV/0!
30 #DIV/0!
31 #DIV/0!
32 #DIV/0!
33 #DIV/0!
34 #DIV/0!
35 #DIV/0!
36 #DIV/0!
37 #DIV/0!
38 #DIV/0!
39 #DIV/0!
40 #DIV/0!
41 #DIV/0!
42 #DIV/0!
43 #DIV/0!
44 #DIV/0!
45 #DIV/0!
46 #DIV/0!
47 #DIV/0!
48 #DIV/0!
49 #DIV/0!
50 #DIV/0!
dst…
PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA USIA > 40 TAHUN
Referensi Batas Normal Pengelola Program PTM

• Tekanan darah : <140/90 mm/Hg
• Gula darah sewaktu : <200 mg/dL
• Gula darah puasa : <126 mg/dL
FORM PEMANTAUAN PASIEN HIPERTENSI TERKENDALI
TAHUN ……………
PUSKESMAS :
UMUR BERAT TINGGI IMT LINGKAR PEMANTAUAN TEKANAN DARAH (mm/Hg) RIWAYAT PENYAKIT
(TAHUN) BADAN BADAN PERUT LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK RUJUK KET.
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) JAN. FEB. MAR. APR. MEI JUN. JUL. AGST. SEPT. OKT. NOV. DES. (sebutkan)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
…….
dst…
Tangerang,
Pengelola Program PTM
HIPERTENSI TERKENDALI jika :
tekanan sistol dan diastol turun dari kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1
tahun
FORM PEMANTAUAN PASIEN DIABETES MELITUS TERKENDALI
TAHUN ……………
PUSKESMAS :
UMUR BERAT TINGGI LINGKAR RIWAYAT

(TAHUN) BADAN BADAN IMT PERUT PEMANTAUAN GULA DARAH (mg/dl) PENYAKIT LAIN
NO NAMA ALAMAT NIK HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c RUJUK KET.
L P (kg) (cm) (BB/TB²) (cm) JAN. FEB. MAR. (hemoglobin APR. MEI JUN. (hemoglobin JUL. AGST. SEPT. (hemoglobin OKT. NOV. DES. (hemoglobin sebutkan
A1c) A1c) A1c) A1c)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
…….
dst…
DIABETES TERKENDALI jika :
gula darah puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7%
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
RESTI Tangerang,
PEMERIKSAAN GLUKOSA PADA USIA ≥ 40 TAHUN Pengelola Program PTM
Referensi Batas Normal

• Gula darah sewaktu : <200 mg/dL
• Gula darah puasa : <126 mg/dL
Kotak warna tosca :

diperiksa per-3 bulan sekali

Poris Gaga PTM Mei 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Poris Gaga PTM Mei 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA SASARAN DAN TARGET PROGRAM P2PTM

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

SASARAN SASARAN SASARAN SASARAN TARGET SASARAN TARGET

dr. Hj. Harmayani, MPH Selpi Pratiwi, SKM, M.Epid

SKRINING FAKTOR RESIKO PTM - USIA PELAYANAN PENDERITA DIABETES MELITUS

Puskesmas : PORIS GAGA LAMA

Jumlah persentase capaian DD

Puskesmas : PORIS GAGA LAMA

Jumlah Perokok Berdasarkan Kategori Usia Tatalaksana

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

9 Osteoporosis 0 0 0 NIP. ...................................

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

REKAPITULASI LAPORAN KASUS & KEMATIAN

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

(.................................................) NIP. ...................................

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

(.................................................) NIP. ...................................

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

12 KADAR AMFETAMIN TEST LAB

(.................................................) NIP. ...................................

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0

KADAR AMFETAMIN Positif 0 0 0

GOLONGAN UMUR JUMLAH KUNJUNGAN RUJUKAN

10 PEMERIKSAAN PAYUDARA Benjolan Payudara ADA 0 0 0

KADAR ALKOHOL DI Positif 0 0 0