&&ffi tsAG& pBIqIIXX)ffi{-&ffi ffi&'A&.

r$' N{J
ffi.&mK-&sA$f; xffi?InAIYAH AI- gSLAnfi nSSrSlkI$LyS

Alannat: Kaltslr,la.lc,

SURAT PERNYATAAN
NO.98lMl.Al. lslS.6/1 2i2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ambar Nurhidayati, S.Pd.l
Jabatan : Kepala Madrasah MlAl lslam Donomulyo

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama Madrasah : MlAl lslam Donomulyo

NSM :111233A8A242
Alamat : Kalisalak, Donomulyo, Secang, Magelang 56195

$emester :1(satu)
Tahun Ajaran :2A21-2A22
Memiliki jumlah peserta didik sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah Jumlah Kuota BOS Kekurangan

Siswa Siswa
Real Emis
1 2 3 4 5 6
104 103 g8 6
15 18 16 19 19 17

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 12 November2A2l
rasah,

, S.Pd,I