SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan
visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa yang
paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan tidak sedang menerima bantuan
dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan
tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

………..………….… , … ….... 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.