KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI RIAU
NOMOR : Kpts. 63 / 2023

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI SISWA
KURANG MAMPU/BANTUAN SISWA MISKIN DAN BANTUAN SISWA
KOMUNITAS ADAT TERPENCIL PADA SMA, SMK DAN SLB
PROVINSI RIAU TAHUN 2024

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI RIAU,
Menimbang : a. bahwa sebagai salah satu upaya pemerintah dalam
peningkatan Angka Partisipasi Murni dan Angka
Partisipasi Kasar serta penurunan Angka Putus
Sekolah Provinsi Riau. Pemerintah Provinsi Riau
menyediakan bantuan biaya pendidikan sesuai dengan
kemampuan keuangan daerah melalui bantuan biaya
Pendidikan bagi Siswa Kurang Mampu/Bantuan Siswa
Miskin dan Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil
pada SMA, SMK dan SLB se-Provinsi Riau Tahun 2024;
b. bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan
penyaluran Dana Bantuan Pendidikan bagi Siswa
Kurang Mampu/ Bantuan Siswa Miskin dan Bantuan
Siswa Komunitas Adat Terpencil pada SMA, SMK dan
SLB se-Provinsi Riau, perlu menyusun Petunjuk Teknis
Tahun 2024;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Riau tentang
Petunjuk Teknis Bantuan Biaya Pendidikan Siswa
Kurang Mampu/Bantuan Siswa Miskin dan Bantuan
Siswa Komunitas Adat Terpencil pada SMA, SMK dan
SLB se-Provinsi Riau Tahun 2024.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 430);
3. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2022 tentang
Provinsi Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6808);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6322);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang
Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun
2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5105);
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 186
Tahun 2014 Tentang Pemberdayaan Terhadap
Komunitas Adat Terpencil (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 186);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun Tahun
2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun Tahun 2018 Nomor 157);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun
2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
Tahun 2020 Nomor 1781);
9. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 5 Tahun 2018
tentang Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Daerah Provinsi Riau Tahun 2018 Nomor 5);
10. Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 4 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3
Tahun 2019 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Provinsi Riau Tahun 2019-2024
(Lembaran Daerah Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor
4);
11. Peraturan Gubernur Riau Nomor 35 Tahun 2017
Tentang Pedoman Belanja Hibah dan Belanja
Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (Berita Daerah Provinsi
Riau Tahun 2017 Nomor 74). Sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Gubernur Riau Nomor 72
Tahun 2018 tentang perubahan atas Peraturan
Gubernur Riau Nomor 35 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah;
12. Surat Perintah Tugas Gubernur Riau Nomor:
0928/SPT/2022 tanggal 28 November 2022 tentang
Penunjukan Muhammad Job Kurniawan, AP., M.Si
sebagai Pelaksana Tugas (Plt) Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Riau.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : PETUNJUK TEKNIS BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BAGI
SISWA KURANG MAMPU/BANTUAN SISWA MISKIN DAN
BANTUAN SISWA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL PADA
SMA, SMK DAN SLB SE-PROVINSI RIAU TAHUN 2024.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Dinas Pendidikan ini yang
dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah Provinsi adalah Gubernur Riau, dan
perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah di Provinsi Riau;
2. Gubernur adalah Gubernur Riau;
3. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Riau;
4. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang
selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan
tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah, dan ditetapkan dengan
Peraturan Daerah;
5. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi
Riau yang selanjutnya disingkat BPKAD adalah
Perangkat Daerah yang mempunyai tugas sebagai
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dan bertindak
sebagai satuan kerja pengelola keuangan dan aset
daerah;
6. Pengguna Anggaran adalah pejabat pemegang
kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan
tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya;
7. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang
selanjutnya disingkat PPK-SKPD adalah pejabat yang
melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada SKPD;
8. Rencana Kerja dan Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang selanjutnya disingkat RKA-SKPD adalah
dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi
program, kegiatan dan anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah;
9. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD
merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan
belanja Dinas Pendidikan yang digunakan sebagai dasar
pelaksanaan oleh Pengguna Anggaran;
10. Satuan Pendidikan adalah Kelompok layanan Pendidikan
yang menyelenggarakan Pendidikan pada jalur Formal,
Nonformal dan Informal pada setiap jenjang dan Jenis
Pendidikan dalam hal ini terdiri dari SMA, SMK dan SLB;
11. Sekolah Menengah Atas, yang selanjutnya disingkat SMA,
adalah salah satu bentuk satuan Pendidikan formal yang
menyelenggarakan pendidikan umum pada jenjang
 pendidikan menengah sebagai lanjutan dari SMP, MTs,
atau bentuk lain yang sederajat atau lanjutan dari hasil
belajar yang diakui sama/setara SMP atau MTs;
12. Sekolah Menengah Kejuruan, yang selanjutnya disingkat
SMK, adalah salah satu bentuk satuan pendidikan formal
yang menyelenggarakan pendidikan kejuruan pada
jenjang Pendidikan menengah sebagai lanjutan dari SMP,
MTs, atau bentuk lain yang sederajat atau lanjutan dari
hasil belajar yang diakui sama atau setara SMP atau
MTs;
13. Sekolah Luar Biasa yang selanjutnya disebut SLB adalah
salah satu bentuk Sekolah khusus yang terintegrasi pada
jalur formal untuk jenjang pendidikan dasar sampai
dengan pendidikan menengah dalam satu manajemen
pengelolaan;
14. Peserta Didik adalah anggota masyarakat yang berusaha
mengembangkan potensi diri melalui proses
pembelajaran yang tersedia pada jalur, jenjang dan jenis
pendidikan tertentu;
15. Data Pokok Pendidikan yang selanjutnya disebut
DAPODIK adalah suatu sistem pendataan yang dikelola
oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang
memuat data satuan pendidikan, siswa, pendidik dan
tenaga kependidikan, dan substansi pendidikan yang
datanya bersumber dari satuan pendidikan yang terus
menerus diperbaharui secara dalam jaringan (daring);
16. Angka Partisipasi Kasar yang selanjutnya disingkat APK
merupakan perbandingan antara jumlah penduduk yang
masih bersekolah dijenjang pendidikan sekolah
menengah sederajat dengan jumlah penduduk usia 16 -
18 tahun termasuk pendidikan non formal;
17. Angka Partisipasi Murni yang selanjutnya disingkat APM
merupakan proporsi dari penduduk kelompok usia 16 -
18 tahun yang sedang bersekolah di sekolah menengah
sederajat terhadap penduduk usia 16 – 18 tahun
termasuk pendidikan non formal;
18. Angka Putus Sekolah yang selanjutnya disingkat APTS
merupakan proporsi anak usia 16 – 18 tahun yang sudah
tidak bersekolah lagi atau yang tidak menamatkan
jenjang pendidikan sekolah menengah.
19. Bantuan Sosial adalah pemberian bantuan uang/barang
dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga,
kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak
secara terus menerus dan selektif, yang bertujuan untuk
melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial;
20. Resiko Sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat
menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang
ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau
masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonorni,
krisis politik, fenomena alam dan bencana alam, yang
jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin
terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar;
21. Siswa tidak mampu adalah siswa berasal dari keluarga
miskin yakni suatu kondisi dimana fisik masyarakat yang
 tidak memiliki akses ke prasarana dan sarana dasar
lingkungan yang memadai, dengan kualitas perumahan
dan pemukiman yang jauh di bawah standar kelayakan
serta mata pencaharian yang tidak menentu yang
mencakup seluruh multi dimensi, yaitu dimensi politik,
dimensi sosial, dimensi lingkungan, dimensi ekonomi dan
dimensi aset;
22. Bantuan Siswa Kurang Mampu/Bantuan Siswa Miskin
yang selanjutnya disebut BSM adalah bantuan biaya
pendidikan bagi siswa SMA, SMK, SLB negeri maupun
swasta yang berasal dari keluarga kurang mampu anak
yatim piatu dan yatim yang belum menerima bantuan
beasiswa lain;
23. Komunitas Adat Terpencil yang disingkat dengan KAT
adalah sekumpulan orang dalam jumlah tertentu yang
terikat oleh kesatuan geografis, ekonomi, sosial budaya,
yang miskin, terpencil, dan/atau rentan sosial ekonomi,
meliputi Suku: Suku Sakai, Suku Akit, Suku Talang
Mamak, Suku Bonai dan Suku Laut (Duano) berdasarkan
Peraturan Daerah Provinsi Riau Nomor 4 Tahun 2022
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 3
Tahun 2019 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Provinsi Riau Tahun 2019 - 2024;
24. Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil yang disingkat
dengan Bantuan Siswa KAT adalah bantuan biaya
pendidikan bagi siswa SMA, SMK, SLB negeri/swasta
yang berasal dari Keluarga Komunitas Adat Terpencil
yang belum menerima bantuan beasiswa lain berasal dari
keluarga kurang mampu;
25. Data individu/keluarga Pensasaran Percepatan
Penghapusan Kemiskinan Ekstrim yang selanjutnya
disingkat dengan (P3KE) adalah data sebagai referensi
penetapan sasaran bagi program penghapusan
kemiskinan ekstrim yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;
26. Surat Keterangan Tidak Mampu yang selanjutnya
disingkat dengan SKTM adalah surat yang dikeluarkan
pihak Kepala Desa/Kelurahan yang dapat dipergunakan
untuk keperluan keringanan biaya pelayanan tertentu,
mengajukan bantuan tertentu dan lain sebagainya;
27. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang selanjutnya
disingkat SPTJM adalah surat yang dikeluarkan oleh
Kepala Satuan Pendidikan dan/atau Penerima bantuan
yang diwakili oleh orang tua/wali dalam penggunaan
dana BSM dan Bantuan Siswa KAT.
 BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM BSM DAN BANTUAN SISWA
KAT
Bagian Kesatu
Maksud dan Tujuan
Pasal 2
(1) Petunjuk Teknis BSM dan Bantuan Siswa KAT ini
dimaksudkan sebagai pedoman penyelenggaraan BSM
dan Bantuan Siswa KAT yang bersumber dari bantuan
sosial APBD Provinsi Riau bagi seluruh pelaksana
bantuan dimaksud dari tingkat Provinsi hingga Satuan
Pendidikan meliputi perencanaan pelaksanaan,
pengelolaan, pertanggungjawaban, pelaporan serta
monitoring dan evaluasi sesuai dengan tugas dan fungsi
masing – masing;
(2) Tujuan diberikannya BSM dan Bantuan Siswa KAT
adalah:
a. Memotivasi semangat belajar dan mendorong
prestasi belajar bagi Siswa Satuan Pendidikan yang
berasal dari siswa kurang mampu di Provinsi Riau;
b. Memberikan kesempatan yang setara (equal
opportunity) bagi siswa yang orang tua/walinya
tidak mampu untuk mendapatkan layanan
pendidikan yang terjangkau dan bermutu;
c. Membantu dan meringankan biaya pendidikan bagi
Siswa Satuan Pendidikan negeri maupun swasta;
d. Salah satu upaya dalam peningkatan APM dan APK
serta penurunan APTS Provinsi Riau.

Bagian Kedua
Kuota, Alokasi dan Nilai Bantuan
Pasal 3
Kuota penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT disesuaikan
dengan alokasi anggaran berdasarkan kemampuan keuangan
daerah yang ditetapkan pada APBD. Adapun nilai anggaran
yang diterima oleh masing-masing Siswa Satuan Pendidikan
negeri maupun swasta adalah :
Jenis Nilai bantuan
No Uraian
Bantuan per siswa
BSM 1.100.000,00
Satuan Pendidikan
1 Bantuan
Negeri dan Swasta 1.100.000,00
Siswa KAT

Bagian Ketiga
Prinsip dan Sasaran
Pasal 4
BSM dan Bantuan Siswa KAT diselenggarakan mengacu pada
prinsip, yaitu :
(1) Efisien yaitu menggunakan dana dalam mencapai
sasaran pada waktu yang ditetapkan serta dapat
dipertanggungjawabkan;
(2) Efektif yaitu penggunaan dana sesuai kebutuhan yang
telah ditetapkan serta bisa memberikan manfaat sebesar
besarnya sesuai sasaran yang telah ditetapkan;
(3) Transparan yaitu adanya keterbukaan dalam
memberikan informasi kepada masyarakat tentang BSM
dan Bantuan Siswa KAT;
(4) Akuntabel yaitu dapat dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan;
(5) Penjabaran program kegiatan dilaksanakan secara
realistis dan proporsional dengan berazaskan kepatutan
dan kewajaran;
(6) Tidak diskriminatif demi kepentingan terbaik anak.

Pasal 5
Sasaran BSM dan Bantuan Siswa KAT meliputi:
(1) Siswa Satuan Pendidikan negeri maupun swasta yang
orang tua/walinya tidak mampu, anak yatim piatu/yatim
dan berasal dari suku KAT, diprioritaskan bagi yang telah
terdata pada P3KE;
(2) Sasaran calon siswa penerima BSM dan Bantuan Siswa
KAT sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus
memenuhi kriteria dan persyaratan, sebagai berikut:
a. terdaftar sebagai siswa pada Satuan Pendidikan
Negeri maupun Swasta di Provinsi Riau dibuktikan
dengan data pada Dapodik;
b. siswa penerima sebagaimana pada ayat (2) huruf a
diusulkan oleh Kepala Satuan Pendidikan masing -
masing kepada Gubernur Riau melalui Kepala Dinas;
c. siswa Satuan Pendidikan negeri maupun swasta yang
berasal dari keluarga yang mengalami rentan
kemiskinan/yatim piatu/yatim yang dibuktikan
dengan kepemilikan SKTM;
d. siswa penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT belum
menerima bantuan/beasiswa lainnya;
e. khusus bagi Bantuan Siswa KAT Satuan Pendidikan
negeri maupun swasta yang berasal dari keluarga KAT
yang dibuktikan dengan surat Keterangan Kepala
Suku.

Bagian Keempat
Penggunaaan dan Larangan,
Pasal 6
Penggunaan BSM dan Bantuan Siswa KAT meliputi:
(1) Perlengkapan sekolah (seragam sekolah, sepatu, dasi,
jilbab, kaos kaki, tas, dan topi);
(2) Biaya perlengkapan belajar (buku tulis, alat tulis, dan
lain-lain);
(3) Khusus bagi siswa pada Satuan Pendidikan swasta, bisa
digunakan untuk membayar sumbangan
penyelenggaraan Pendidikan dan biaya Praktek Kerja
Lapangan.
Pasal 7
Siswa Penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT tidak
diperkenankan/dilarang untuk:
(1) Membelanjakan BSM dan Bantuan Siswa KAT diluar
penggunaan yang telah diatur dalam peraturan ini;
(2) Melakukan kegiatan yang bertentangan dengan Pancasila
dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
(3) Menggadaikan/menjaminkan dan meminjamkan buku
rekening tabungan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT
SMA, SMK dan SLB negeri maupun swasta;
(4) Menghabiskan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT bagi
siswa SMA, SMK dan SLB negeri maupun swasta untuk
belanja penggunaan yang tidak secara nyata dibutuhkan
oleh siswa yang bersangkutan;
(5) Meminjamkan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT
kepada pihak manapun.
Pasal 8
Orang tua/wali siswa penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT
tidak diperkenankan untuk :
a. Membelanjakan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT di
luar penggunaan yang telah diatur dalam Peraturan ini;
b. Mengkoordinir pelaksanaan pencairan/pemindah
bukuan rekening dana dengan imbalan/jasa tertentu;
c. Memalsukan bukti belanja penggunaan BSM dan
Bantuan Siswa KAT;
d. Mengkoordinir bukti penggunaan BSM dan Bantuan
Siswa KAT sebagai pertanggungjawaban;
e. Menggunakan jasa pihak ketiga termasuk sekolah untuk
malakukan pencairan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT
dengan janji memberikan imbalan tertentu;
f. Menggadaikan/menjaminkan buku tabungan BSM dan
Bantuan Siswa KAT kepada pihak manapun dan dalam
bentuk apapun;
g. Menghabiskan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT untuk
belanja yang penggunaan secara nyata tidak dibutuhkan
oleh siswa bersangkutan; dan
h. Meminjamkan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT
kepada pihak manapun.
Pasal 9
Satuan Pendidikan negeri maupun swasta tempat siswa
penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT tidak diperkenankan
untuk :
(1) Melakukan manipulasi data siswa calon Penerima BSM
dan Bantuan Siswa KAT;
(2) Memanfaatkan dana BSM dan Bantuan Siswa KAT yang
diterima siswa dengan dalih apapun;
(3) Memotong/mengurangi bantuan dan/atau memungut
biaya dari orang tua/wali dan/atau siswa berkenaan
dengan pelaksanaan tugas satuan pendidikan terkait
pemberian BSM dan Bantuan Siswa KAT.

Bagian Kelima
Penetapan dan Pembatalan
Pasal 10
Mekanisme penetapan calon penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT adalah sebagai berikut:
(1) Pendataan dilakukan oleh Satuan Pendidikan negeri
maupun swasta setelah menerima Surat Kepala Dinas
 Pendidikan Provinsi Riau dengan kriteria yang telah
ditentukan.
(2) Dalam pelaksanaan pendataan dapat melibatkan komite
sekolah dan orang tua sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. BSM
1) Kepala Satuan Pendidikan menugaskan dan
mengawasi wali kelas/guru dalam melakukan
pengamatan dan pendataan siswa calon penerima
BSM paling lama 10 hari kerja dengan
mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi siswa
dengan kriteria yang telah ditentukan;
2) Setelah dilakukan verifikasi data oleh wali
kelas/guru, Kepala Satuan Pendidikan menugaskan
wali kelas/guru tersebut untuk melakukan
kunjungan/visitasi ke rumah calon penerima
dengan membawa instrumen verifikasi (format
terlampir). Selanjutnya Kepala Satuan Pendidikan
dan seluruh wali kelas/guru dengan melibatkan
komite sekolah untuk menentukan secara prioritas
calon penerima sesuai kriteria dan kemudian
dituangkan dalam daftar usulan calon penerima
BSM yang ditandatangani oleh Kepala Satuan
Pendidikan;

b. Bantuan Siswa KAT

1) Kepala Satuan Pendidikan menugaskan dan
mengawasi wali kelas/guru dalam melakukan
pengamatan dan pendataan siswa calon penerima
KAT paling lama 10 hari kerja dengan
mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi siswa
dengan kriteria yang telah ditentukan;
2) Suku KAT yang dimaksud meliputi Suku Sakai,
Suku Akit, Suku Talang Mamak, Suku Bonai dan
Suku Laut;
3) Setelah dilakukan verifikasi data oleh wali
kelas/guru, Kepala Satuan Pendidikan menugaskan
wali kelas/guru tersebut untuk melakukan
kunjungan/visitasi ke rumah calon penerima
dengan membawa instrumen verifikasi (format
terlampir). Selanjutnya Kepala Satuan Pendidikan
dan seluruh wali kelas/guru dengan melibatkan
komite sekolah untuk menentukan secara prioritas
calon penerima sesuai kriteria dan kemudian
dituangkan dalam daftar usulan calon penerima KAT
yang ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikan;

(3) Satuan Pendidikan melakukan penginputan daftar

usulan calon penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT ke
dalam Aplikasi yang telah disediakan oleh Dinas
Pendidikan dengan disertai Instrumen Visitasi dan
Penetapan (Format Terlampir), SPTJM Kepala Sekolah
(Format Terlampir), Fakta Integritas (Format Terlampir)
dan Proposal kepada Kepala Dinas yang dilengkapi
dengan dokumen sebagai berikut :
a. Surat Permohonan Orang Tua/Wali kepada Gubernur
melalui Kepala Dinas (format terlampir);
 b. Foto Copy Kartu Keluarga Provinsi Riau (jika sedang
dalam pengurusan dapat melampirkan surat
keterangan domisili dari Disdukcapil);
c. SPTJM orang tua/wali (format terlampir);
d. Foto Anak beserta orang tua wali di depan
rumah/tempat tinggal;
e. Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh
Perangkat Desa/Lurah tempat domisili;
f. Surat Keterangan Penghasilan orang tua/wali;
g. Akte/Surat Keterangan Kematian orang tua bagi calon
penerima yatim piatu/yatim;
h. Bukti pembayaran listrik (apabila keluarga calon
penerima masih menumpang/menyambung listrik dari
tempat lain dapat melampirkan surat keterangan
menumpang/menyambung listrik bermaterai yang
ditandatangani oleh ketua RT setempat);
i. Rekening Bank Riau Kepri Syariah Calon Penerima;
j. Khusus calon penerima bantuan KAT melampirkan
Surat Keterangan Kepala Suku.

(4) Berdasarkan inputan Satuan Pendidikan nama calon

penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT ke Aplikasi yang
tersedia maka Tim Verifikasi Dinas Pendidikan
melakukan verifikasi dan validasi terhadap data tersebut,
atas kebenaran data calon penerima dan belum terdaftar
sebagai penerima beasiswa lainnya;
(5) Tim Verifikasi Dinas Pendidikan memastikan bahwa
usulan yang di input ke dalam aplikasi merupakan siswa
yang telah terdaftar data di P3KE;
(6) Apabila hasil verifikasi tidak sesuai dengan syarat yang
telah ditetapkan dengan keadaan yang sebenarnya
dan/atau mengundurkan diri maka Tim Verifikasi Dinas
Pendidikan berhak untuk membatalkan usulan dan/atau
mengganti dengan usulan lainnya;
(7) Hasil verifikasi dan validasi Tim Verifikasi Dinas
Pendidikan akan menjadi dasar penginputan rancangan
Renja Dinas Pendidikan tahun berikutnya;
(8) Berdasarkan RKA SKPD Kepala Dinas Pendidikan
menyampaikan usulan definitif kepada Gubernur untuk
ditetapkan sebagai penerima bantuan BSM dan Bantuan
Siswa KAT tahun tahun berkenaan;
(9) Berdasarkan usulan sebagaimana yang dimaksud pada
ayat (8), Gubernur menetapkan daftar penerima dan
besaran BSM dan Bantuan Siswa KAT dengan Keputusan
Gubernur pada tahun anggaran berkenaan.

Pasal 11
Pembatalan Penerima
(1) Pembatalan penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT
dapat dilakukan oleh Gubernur;
(2) Penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT yang dapat
dibatalkan setelah mendapatkan informasi secara resmi
dari Satuan Pendidikan bersangkutan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) jika :
a. Meninggal dunia;
b. Putus sekolah/tidak melanjutkan Pendidikan;
 c. Tidak diketahui keberadaannya;
d. Menolak menerima BSM dan Bantuan Siswa KAT;
e. Khusus untuk bantuan KAT usulan tidak berasal dari
5 suku yang telah ditetapkan;
f. Dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap;
g. Terbukti melakukan kegiatan yang bertentangan
dengan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 dan/atau;
h. Tidak lagi memenuhi ketentuan prioritas sasaran
sebagai penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT
sebagaimana dimaksud dalam peraturan ini.
(3) Apabila terjadi pembatalan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2), selanjutnya dana tidak akan
disalurkan ke rekening siswa bersangkutan.

BAB III

SISTEM PENGELOLAAN
Bagian Kesatu
Organisasi Pelaksana
Pasal 12
(1) Tim Perumus Keputusan Gubernur dan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan BSM dan Bantuan Siswa KAT dan Tim
Verfikasi Data Usulan BSM dan Bantuan Siswa KAT
memiliki tugas dan tanggung jawab masing masing
sesuai kewenangannya.
(2) Tim Perumus Keputusan Gubernur dan Petunjuk Teknis
Pelaksanaan BSM dan Bantuan Siswa KAT sebagaimana
yang disebutkan pada ayat (1) memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Menyusun rencana kerja, mensosialisasikan dan
mengkoordinasikan Pelaksanaan BSM dan Bantuan
Siswa KAT;
b. Merumuskan kebijakan dan menyusun Petunjuk
Teknis Pelaksanaan BSM dan Bantuan Siswa KAT;
c. Merumuskan Keputusan Gubernur Riau tentang
Penerima BSM dan Bantuan Siswa KAT;
d. Menyampaikan usulan penetapan penerima dan
alokasi BSM dan Bantuan Siswa KAT kepada
Gubernur;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan BSM dan Bantuan Siswa KAT;
f. Menghimpun dan melayani pengaduan masyarakat
terkait dengan BSM dan Bantuan Siswa KAT;
g. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Dinas.

(3) Tim Verfikasi Data Usulan BSM dan Bantuan Siswa KAT
sebagaimana yang disebutkan pada ayat (1) tingkat
Satuan Pendidikan memilki tugas sebagai berikut :
a. Mendampingi Tim Perumus Keputusan Gubernur dan
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BSM dan Bantuan Siswa
KAT dalam melakukan sosialisasi;
 b. Menerima usulan calon penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT dari Satuan Pendidikan melalui Aplikasi
yang telah tersedia;
c. Melakukan verifikasi data calon penerima BSM dan
Bantuan Siswa KAT dari Satuan Pendidikan;
d. Melakukan validasi usulan penerima BSM dan
Bantuan Siswa KAT dari Satuan Pendidikan;
e. Menyiapkan rekapitulasi usulan nama penerima
bantuan dan/atau nama penerima yang dibatalkan
kepada Tim Penyusun Keputusan Gubernur dan
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BSM dan Bantuan Siswa
KAT;
f. Menginput by name by address ke rekening Belanja
Bantuan Sosial Uang yang direncanakan kepada
Kelompok Masyarakat ke Sistem Informasi Pemerintah
Daerah (SIPD) Provinsi Riau;
g. Menyampaikan usulan Nota Pencairan Dana (NPD)
pencairan BSM dan Bantuan Siswa KAT ke Bendahara
Pengeluaran Dinas Pendidikan;
h. Melakukan evaluasi, verifikasi, sosialisasi, dan
sinkronisasi terhadap pelaksanaan BSM dan Bantuan
Siswa KAT;
i. Menyusun laporan pelaksanaan BSM dan Bantuan
Siswa KAT Kepada Kepala Dinas.

Bagian Kedua
Penganggaran dan Pencairan
Pasal 13
(1) Belanja BSM dan Bantuan Siswa KAT berupa uang
dicantumkan dalam DPA-SKPD pada nomenklatur
1.01.02.1.01.54 Sub Kegiatan Peningkatan Kapasitas
Pengelolaan Dana BOS Sekolah Menengah Atas;
(2) DPA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menjadi
dasar penganggaran belanja BSM dan Bantuan Siswa
KAT dalam APBD, sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
(3) Pelaksanaan anggaran belanja BSM dan Bantuan Siswa
KAT berupa uang berdasarkan pada DPA/DPPA-SKPD.
Pasal 14
(1) Pencairan belanja BSM dan Bantuan Siswa KAT
didasarkan pada Keputusan Gubernur dan DPA/DPPA-
SKPD;
(2) BSM dan Bantuan Siswa KAT pada Satuan Pendidikan
adalah berupa bantuan sosial tahun anggaran berjalan
berupa uang yang dibayarkan melalui mekanisme LS
dimana Bendahara Pengeluaran menyampaikan usulan
Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) ke PPK
SKPD Dinas Pendidikan untuk selanjutnya diterbitkan
Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) untuk
disampaikan kepada PPKD selaku Bendahara Umum
Daerah (BUD) Provinsi Riau agar diterbitkan Surat
Perintah Pembayaran Daerah Langsung (SP2D-LS);
(3) Setelah SP2D diterbitkan BUD, kemudian dana
disalurkan ke rekening Bendahara Pengeluaran Dinas
Pendidikan untuk selanjutnya ditransfer oleh Bank Riau
Kepri Syariah ke rekening penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT;
(4) Penyaluran sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3)
dilakukan sekaligus sesuai ketentuan peraturan
perudang-undangan.
Pasal 15
Pencairan dana dari rekening siswa penerima BSM dan
Bantuan Siswa KAT dapat dilakukan secara bertahap
dan/atau sekaligus dengan didampingi oleh orang tua/wali
murid sesuai ketentuan.

BAB IV
PERTANGGUNGJAWABAN, PELAPORAN DAN SANKSI,
MONITORING DAN EVALUASI
Bagian Kesatu
Pertanggungjawaban
Pasal 16
Bentuk Pertanggungjawaban Dinas Pendidikan atas
penyaluran belanja BSM dan Bantuan Siswa KAT meliputi :
(1) Surat permohonan BSM dan Bantuan Siswa KAT kepada
Gubernur;
(2) Keputusan Gubernur tentang penetapan daftar penerima
BSM dan Bantuan Siswa KAT;
(3) SPTJM Kepala Satuan Pendidikan dari penerima BSM
dan Bantuan Siswa KAT;
(4) Bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian BSM
dan Bantuan Siswa KAT.

Bagian kedua
Pelaporan dan Sanksi
Pasal 17
(1) Laporan pertanggungjawaban berupa bukti fisik
transaksi belanja yang sah (kwintasi/faktur) dan foto
barang, disusun dan didokumentasikan/disimpan oleh
Satuan Pendidikan;
(2) Laporan pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) di unggah ke dalam aplikasi paling lambat
30 hari kalender setelah dana diterima di tahun berjalan;
(3) Apabila laporan pertanggungjawaban tidak disampaikan
dalam 30 hari kalender maka Satuan Pendidikan
tersebut tidak dapat mengusulkan calon penerima BSM
dan Bantuan Siswa KAT tahun berikutnya.

Bagian Ketiga
Monitoring Dan Evaluasi
Pasal 18
(1) Dinas Pendidikan berhak melaksanakan monitoring dan
evaluasi atas pelaksanaan penggunaan dana bantuan.
 Monitoring dan evaluasi ini dilakukan sejauh mana
efektivitas penggunaan dana. Sekaligus sebagai masukan
dalam perbaikan program bantuan tahun berikutnya;
(2) Kegiatan monitoring yang dilakukan oleh Tim yang
ditunjuk berdasarkan Surat Tugas yang ditetapkan oleh
Kepala Dinas, dengan mengikuti ketentuan sebagai
berikut:
a. Monitoring ditujukan untuk memantau penyaluran
dana, penyerapan dana, dan penggunaan dana;
b. Responden terdiri dari Kepala Satuan Pendidikan,
penerima bantuan, orangtua/wali;
c. Monitoring dilaksanakan pada saat penyaluran dana
dan pasca penyaluran dana;
d. Monitoring dapat melibatkan pengawas sekolah secara
terintegrasi dengan kegiatan pengawasan lainnya oleh
pengawas sekolah sebagai pembinaan tata kelola
bantuan; dan
e. Monitoring dilakukan secara sampel melalui
kunjungan lapangan.

BAB V
PERAN SERTA MASYARAKAT
Pasal 19
(1) Masyarakat dapat melaporkan secara tertulis dalam hal
terdapat pelanggaran dan/atau penyalahgunaan BSM
dan Bantuan Siswa KAT;
(2) Penyampaian laporan tertulis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) disampaikan ke Kepala Dinas melalui Tim
BSM dan Bantuan Siswa KAT;
(3) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (1) harus sesuai
dengan kelengkapan dokumen sebagai berikut :
a. Identitas pelapor yang jelas dan disertai fotocopy Kartu
Tanda Penduduk;
b. Kronologis singkat pelanggaran dan/atau
penyalahgunaan;
c. Bukti awal berupa data, dokumen, foto dan/atau
rekaman yang mendukung/menjelaskan adanya
pelanggaran dan/atau penyalahgunaan BSM dan
Bantuan Siswa KAT.
 BAB VI
PENUTUP
Pasal 20
Petunjuk Teknis ini merupakan pedoman bagi pihak-pihak
terkait dalam mengimplementasikan dana BSM dan Bantuan
Siswa KAT dalam pelaksanaannya yang mencakup teknis dan
alur mulai dari perencanaan pelaksanaan, pengelolaan,
pertanggungjawaban, pelaporan serta monitoring dan
evaluasi.
Pasal 21
Keputusan Kepala Dinas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan agar semua pihak mengetahui.

Ditetapkan di Pekanbaru
Pada Tanggal 09 Januari 2023

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI RIAU

M. JOB KURNIAWAN, AP., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19750528 199412 1 001

KASUBBAG KASUBBAG
KABID KABID KABID KABID
UMUM DAN KEUANGAN DAN
SMA SMK PKPLK DATA
KEPEGAWAIAN PERLENGKAPAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Kurang Mampu (BSM) berdasarkan
visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta memprioritaskan siswa
yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan tidak sedang menerima
bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

………..………….…, … ……. 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENETAPAN BANTUAN SISWA KAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :...........................................................................
NIP :...........................................................................
Jabatan :...........................................................................
Nama Sekolah :...........................................................................
Kab/Kota :...........................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Saya bertanggung

jawab secara formil dan materil:
1. Atas penetapan calon penerima Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil (KAT)
berdasarkan visitasi dan verifikasi sesuai keadaan sebenarnya serta
memprioritaskan siswa yang paling membutuhkan, belum pernah diusulkan dan
tidak sedang menerima bantuan dari pihak manapun sebagaimana daftar
terlampir;
2. Atas Laporan Pertanggungjawaban dari penerima dana bantuan berupa bukti
kwitansi/faktur pembelian yang diarsipkan di Satuan Pendidikan.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti bahwa ternyata tidak sesuai dengan
kondisi fakta yang sebenarnya, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima
Sanksi berupa Administrasi, Perdata maupun Pidana.

Demikian pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

………..………….… , … ….... 2023

Yang membuat pernyataan

Kepala Sekolah,

Materai
10.000

(………………………………….)
NIP.
 PAKTA INTEGRITAS
PENGUSULAN CALON PENERIMA BANTUAN PADA APLIKASI BSM DAN
BANTUAN SISWA KAT TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................
NIP : .............................................................................
Jabatan : Admin Sekolah Aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Unit Kerja : Sekolah ……

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengusulan calon penerima BSM dan Bantuan
Siswa KAT Tahun 2024, dengan ini Saya menyatakan:
1. Sanggup melaksanakan tugas sesuai Prosedur Operasi Standar pelaksanaan
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2024; dan
2. Sanggup melaksanakan tugas secara jujur dan bertanggungjawab penuh terhadap
pengusulan calon penerima bantuan pada aplikasi BSM dan Bantuan Siswa KAT
Tahun 2024.

Demikian pakta intregitas ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah
dinyatakan dalam Pakta Intregitas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
hukum dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

………….., …… . 2023

Mengetahui,

Kepala Sekolah Yang Menyatakan,

Materai
Cap Sekolah
10000

…….............................. .........................................
NIP. NIP.
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 LAMPIRAN PROPOSAL USULAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT
YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN :...........................................................................

KABUPATEN/KOTA :...........................................................................

Status Rumah Listrik Kesediaan Orang Beasiswa Lain Yang Diajukan Layak Diajukan
NO NAMA SISWA Alamat Kelas Tua/Wali
Milik Sendiri Sewa Menumpang Milik Sendiri Belum Ada Menumpang Bersedia Tidak Ada Tidak Iya tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dst

…...............……, … ….. 2023

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(……………………………..) (……………………………..)
NIP.
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KAT

Kabupaten/Kota :
Satuan Pendidikan :

PENGHASILAN NOMOR HP/WA

NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANGTUA/WALI YANG BISA
ORANGTUA/WALI ORANGTUA/WALI (Suku)
PERBULAN DIHUBUNGI

Jl. … RT..
1
RW..
2
3

…………………….., … ……. 2023

KEPALA SMA/SMK/SLB …………

(……………………………..)
NIP. 19.....
 SURAT PERMOHONAN SEBAGAI PENERIMA
BANTUAN SISWA KURANG MAMPU
(BANTUAN SISWA MISKIN / BANTUAN SISWA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL) *

Kepada Yth. Gubernur Riau

Sehubungan dengan kondisi ekonomi keluarga kami yang pada saat ini benar-
benar tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan hidup minimum dan demi
kelangsungan pendidikan anak kami. Maka dengan ini, Saya mengajukan permohonan
kepada Bapak Gubernur Provinsi Riau untuk mendapatkan Dana Bantuan Siswa
Kurang Mampu (Bantuan Siswa Miskin / Bantuan Siswa Komunitas Adat Terpencil)*
Tahun 2024, guna memenuhi kebutuhan biaya pendidikan bagi anak Kami atas nama :
Nama : ...........................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...........................................................................
Nomor Kartu Keluarga (KK) : ...........................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................
Alamat Sekolah : ...........................................................................
Kelas : ...........................................................................
Saya bersedia menerima kunjungan petugas dari Dinas Pendidikan Provinsi
Riau bila diperlukan guna melakukan verifikasi/tinjauan lapangan dan untuk
memastikan bahwa keluarga kami benar-benar termasuk kategori tidak mampu dan
layak untuk mendapatkan Beasiswa Miskin.
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan dengan harapan agar Bapak
Gubernur berkenan menyetujui permohonan ini. Atas perhatian Bapak Gubernur, Saya
ucapkan terima kasih.

…...............……, …… ……. 2023

Hormat Saya
Istri, Kepala Keluarga,

(……………………………..) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

*coret yang tak perlu

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)
ORANG TUA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN
JENIS BANTUAN : BSM / BANTUAN SISWA KAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Nomor KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
Adalah benar OrangTua/Wali dari Peserta Didik :
Nama : .........................................................................................................
NISN : .........................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : .........................................................................................................
NIK dalam KK : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa :
1. Saya benar dan nyata termasuk keluarga tidak mampu yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa
:………………………………….. Kecamatan : …………………………………. dimana
Saya berdomisili;
2. Saya akan menggunakan dana bantuan yang diberikan atas nama anak saya untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan seperti pakaian seragam sekolah, biaya
perlengkapan belajar, serta khusus bagi siswa pada Satuan Pendidikan
swasta bisa digunakan untuk membayar sumbangan penyelenggaraan
Pendidikan dan Biaya Praktek Kerja Lapangan;
3. Bukti penggunaan dana bantuan berupa kwitansi/faktur pembelian akan Saya
serahkan kepada pihak Satuan Pendidikan untuk menjadi laporan pertanggung
jawaban.
Apabila kemudian hari ditemukan/terbukti adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
beserta Dokumen Lampiran yang saya sampaikan dan menyalahgunakan Dana
Bantuan tersebut, maka Saya bertanggung jawab dan siap menerima Sanksi berupa
Administrasi, Perdata maupun Pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sehat, sadar, dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
………..………….…, … ……. 2023

Yang membuat pernyataan

Orang Tua/Wali,

Materai
10.000

(………………………………….)
NamaJelas
Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu yang menerangkan
Penghasilan Orang Tua
Contoh Bukti pembayaran listrik

Contoh Surat Keterangan Kematian orang tua

Contoh Rekening Bank Riau Kepri

Contoh Surat Keterangan Bermaterai oleh ketua RT bagi yang menumpang atau
belum dialiri listrik

KOP SURAT KETUA RT

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua RT ….. RW ….. Desa/Kel ….. Kec. …. Kabupaten/Kota
Alamat Rumah : .........................................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Orang Tua Dari : .........................................................................................................
Sekolah : .........................................................................................................

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh bahwa Nama Tersebut

menggunakan aliran listrik yang bersumber dari rumah ………..................................
Surat Keterangan ini digunakan untuk melengkapi persyaratan usulan BSM/Bantuan
Siswa KAT Provinsi Riau.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

……………, …. ……. 2023

Ketua RT …. RW …
Desa ….

Materai
10.000

……………………………..