PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

STATUS RUANG
DINAS KESEHATAN
TINDAKAN
Nama Leng: UPT PUSKESMAS LEMBUR
TTL/Umur : Call center 085337404365
Jenis Kelam: Jln. Sibone, Ds, Lembur Timur, Kec, Lembur
No. RM : Email:Lemburpuskesmas@gmail.com
No. HP :
Informasi di dapat dari : Keluarga Pasien. Nama: Hubungan :
Cara Masuk Sendiri Diantar Keluarga Diantar Polisi Lain Lain.............................
TRIASE Merah Kuning Hijau Hitam
GCS Mata Motorik Verbal
L L
Kesadaran Compos Mentis Apatis
i Somnolen
i Sopor Coma
a
ANAMNESA a
n n
Keluhan Utama L
L L L L i
i
Riwayat Penyakit Sekarang i i i a
a a a a n
n n n n
Riwayat Dahulu
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
Status Psikologis Tenang Cemas Depresi Takut Agresif
Potensi Mrnyakiti Diri Sendiri/Orang Lain
Lain-Lain, Sebutkan..........................................................................
Status Kehamilan GL: P :L A: L UK : L L
iL
HPHT : i DJJ : i i i
ai a a a a
Ln PEMERIKSAAN
n FISIK
n n n
Keadaan Umum ai
n
a
Tanda-Tanda Vital TD n : Nadi: Suhu: RR : SPO2: Akral:

Status Lokasi :
Kepala/Waj:
Mata :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru Paru :
Payu dada :
Perut :
Punggung :
Pelvis :
Genitalia :
Ekstremitas:
Neurologi :
Lain-Lain :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa
Perawat Yang Merawat
Terapi
Tindak Lanjut Dokter Yang Merawat
Dipulangkan
Rawat Inap
Dirujuk.........................................................................
.................

por Coma

Takut Agresif

................................