INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit :
Halaman : 1/3

Puskesmas Mali Agusthina Mou, Amd.Keb

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien / keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan oleh petugas layanan klinis terhadap pasien
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mendapat legalitas atas
tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien yang bertujuan :
1. Pasien mendapatkan informasi yang jelas tentang semua tindakan medis
yang dilakukan oleh petugas layanan klinis terhadap dirinya
2. Memberikan perlindungan hukum kepada petugas pemberi layanan
klinis
3.Kebijakan
4.Referensi Permenkes No.43 Tahun 2019 tentang pusat kesehatan masyarakat
5. Langkah-Langkah 1. Persiapan Alat & Bahan :
Prosedur a. Alat tulis kantor
b. Form informed consent persetujuan tindakan
c. Form informed consent penolakan tindakan
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter/Dokter Gigi
b. Perawat/Perawat Gigi
c. Bidan
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien/keluarga/wali.
b. Petugas menjelakan tentang :
1) Diagnosis
 2) Dasar diagnose
3) Tindakan kedokteran
4) Indikasi tindakan
5) Tata cara
6) Tujuan
7) Resiko
8) Komplikasi
9) Prognosis
10) Alternative & resiko bila menolak tindakan
c. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga/wali
untuk bertanya atau berdiskusi.
d. Petugas bertanya kepada pasien/keluarga/wali apakah sudah
memahami tentang informasi yang dijelaskan, bila sudah
memahaminya pasien diminta untuk memberikan tanda (centrang)
pada informed consent dan menandatangani kolom penjelasan
informed consent pemberian informasi.
e. Petugas memberikan kesempatan pasien/keluarga/wali untuk
mengisi data diri, antara lain :
1) Nama
2) Umur
3) Jenis Kelamin
4) Alamat
5) Nomor Rekam Medis
6) Hubungan dengan pasien
f. Petugas mengecek ulang dengan benar apakah informed consent
sudah diisi dgn lengkap, bila sudah lengkap petugas memberikan
kesmptan kepada pasien untuk menandatangani informed consent
persetujuan tindakan atau penolakan tindakan
g. Petugas pemberi inromasi/pelaksana tindakan menulis tanggal,
bulan, tahun dan jam pelaksanaan tindakan pada informed consent
h. Petugas pemberi informasi/pelaksana tindakan menulis nama dan
menandatangani persetujuan atau penolakan tindakan sebagai bukti
pemberi informaasi dan pelaksanaan tindakan.

2/3
6. Unit Terkait 1. Ruang Tindakan
2. Ruang MTBS
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
5. Ruang persalinan
6. Ruang pasca persalinan
Yang berhak menandatangani persetujuan atau penolakan tindakan adalah :
7. hal-hal yang perlu
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
diperhatikan
sadar penuh
b. Isrti/suami sah
c. Orang tua/wali
d. Saksi I dan saksi II (Dokter/dokter gigi, perawat/perawat gigi dan
bidan)

8. Dokumen terkait
Rekam Medis

3/3