PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SENARU
Jln.Pariwisata Senaru Dusun Manggling Desa Senaru, Kode Pos 83354
Telp. 087810686660 / 082340316434
email : pkmsenaru@gmail.com. Website : -

PUSKESMAS PEMBANTU :
PUSKESMAS :
NAMA PETUGAS :
STATUS PETUGAS :
HARI/TGL BINTEK :

N Y TIDA
O VARIABEL A K KET
A ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 SK penugasan sebagai petugas Pustu
2 Memiliki uraian tugas pokok dan tugas tambahan
3 Dokumen pendukung proses perencanaan Kegiatan
4 Dokumen usulan Kegiatan (RUK)
5 Dokumen perencanaan kegiatan (RPK)
6 Dokumen hasil pelaksanaan kegiatan
7 Dokumen monitoring kegiatan
8 Dokumen Evalasi Kegiatan
9 Bukti Pengiriman Laporan Bulanan
10 Ada Visualisasi data hasil pelayanan
a.jumlah kunjungan per bulan
b.jumlah kunjungan BPJS per bulan
c. 10 penyakit terbanyak
d. Data pemakaian 10 obat terbanyak
B KONDISI SARKES
1 Kir sudah diisi dan ditempelkan pada dinding ruangan
2 Daftar barang dalam KIR sesuai dengan isi ruangan
3 Ada buku inventaris barang sesuai KIR
Alat kesehatan dimanfaatkan secara optimal ( berfungsi
4 baik )
5 Buku pengembalian alat kesehatan
C KONDISI PELAYANAN KESEHATAN
1 Buku pedoman Pengobatan dasar
2 Buku Pedoman pengelolaan Pustu
Register pasien dan diisi dengan benar (Pemisahan
3 Register umum dan BPJS)
4 Register rujukan pasien
5 Ada arsip LB 1 ( pengisian benar )
6 Jumlah pasien yang dirujuk (rata-rata / bulan)
D KONDISI SEDIAAN FARMASI
1 LPLPO digunakan secara rutin & diarsipkan
2 Ada kartu stock obat
3 Apakah sering terjadi kekosongan obat (obat apa saja)
4 Obat tersimpan dengan baik (FIFI/FEFO)
5 Menggunakan resep dan diarsipkan dengan baik
Obat diberikan secara benar sesuai pedoman pengobatan
6 dasar
7 Menggunakan klip plastik dengan etiket yang jelas
8 Ada obat rusak / ED, bagaimana penyimpanannya
Penyerahan obat disertai informasi tentang obat dengan
9 jelas
10 Ada pengadaan obat sendiri
Monitoring POSR dibuat dan dikirim ke puskesmas secara
11 rutin dan diarsipkan
12 Sistem pengeluaran obat (FIFO)
13 Buku pengembalian obat ED

E SEKSI KESEHATAN KHUSUS

LABORATORIUM
1 % Malaria klinis yang diperiksa darahnya ( DDR )
2 Tersedia Lancet dan objek glass dalam jumlah cukup

3 Tersedia alat pemerikasaan lab yang lain

KONDISI SARANA DAN PRASARANA
1 Bangunan
2 Listrik
3 Sumber Air

CATATAN
 Petugas Bintek Petugas Pustu

(
( )
)