Nama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nomor NIK :
ALAMAT
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
No. Hp : 1.
2.
Pekerjaan :
Status :
Dengan ini saya menyatakan bersedia untk mengikutikeseluruhan rangkaian kegiatan Pelatihan
Kepemimpinan Dasar (PKD) PC GP ANSOR OKU TIMUR
..........................................