PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI

Nama Pasien : Diagnosa :

Umur : Poli :
No.RM : Status :
NOMOR BANYAKNY SUB
TGL URAIAN @Rp. JUMLAH TOTAL
BUKTI A TOTAL
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI

Nama Pasien : Diagnosa :

Umur : Poli :
No.RM : Status :
NOMOR BANYAKNY SUB
TGL URAIAN @Rp. JUMLAH TOTAL
BUKTI A TOTAL
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKARAMAI
KECAMATAN KERAJAAN
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI

SURAT BUKTI PELAYANAN KESEHATAN (SBPK) BPJS

1. Nama :   Kunjungan Awal

2. No.Rekam Medis :   Kontrol Lanjutan
3. Tanggal Lahir :   Observasi
4. Jenis Kelamin :   Post Observasi
5. Tanggal Masuk Puskesmas :
Cara Pulang : Berat Lahir L : Gram

ANAMNESE

TINDAKAN/
POLIKLINIK/ PEMERIKSAAN TDT &NAMA JELAS
DIAGNOSA ICD X TDT PASIEN
PENUNJANG PENUNJANG/ DOKTER/ PETUGAS
TETAP
RADIOLOGI          
           
LAB          
           

  KODE ICD X
   
DIAGNOSA UTAMA :  
DIAGNOSA TAMBAHAN :  
   
   
  KODE ICD 9 CM
TINDAKAN UTAMA :  
TINDAKAN TAMBAHAN :  

DPJP / DOKTER PEMERIKSA

(___________________________)