PUSK.

SKR   RM    
PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT Nama :  
DINAS KESEHATAN Tgl. Lahir :  
PUSKESMAS SUKARAMAI No.RM :  
KECAMATAN KERAJAAN L/P :  
JALAN GEREJA NO.03, SUKARAMAI      
TRIASE

Prosedur Masuk :     Non Rujukan     Rujukan :        

Cara datang :   Sendiri   Ambulans   Diantar Polisi  
Tempat Tidur Dorong
Cara masuk :   Jalan tanpa bantuan   Kursi Roda   (Brankard)
        Jalan dengan bantuan              

Penyebab masuk Puskesmas:

□ Kecelakaan :              

□ Bencana :              

□ Kondisi Pasien :              

Tanggal Kejadian :       Pukul :     WIB Tempat Kejadian :  

Pemeriksaan   MERAH   KUNING   HIJAU HITAM

Keadaan Umum :              
Pernapasan □ Resiko/sumbangan □ Paten/Tidak Ada □ Pasien dapat  
jalan napas/stidor Sumbatan berjalan
berat/drooling
RR: x/m □ Henti Napas □ Distress Napas □ paten/ tidak ada  
Ringan distress
pernapasan
  □ Distress Napas Berat □ Saturasi 02 90-95% □ RR 10 - 23 x/menit  
  □ RR≤ 10 x/menit dan □ RR <10 - >29 x/menit      
≥29 x/menit
    □ Retraksi Ringan      
Sirkulasi □ Pasien Tidak Sadar □ Pasien Sadar □ Nadi Kuat  
TD : x/m □ Henti Jantung □ Hipotensi dgn □ HR 60-120 x/menit  
gangguan
Hemodinamik
HR: x/m □ nadi Tidak □ nadi Radialis lemah □ Tekanan darah  
Teraba/lemah normal
  □ Hipotensi dgn □ GCS 9-14 □ Kehilangan darah  
gangguan ringan
Hemodinamik
Suhu : °C □ TD < 80 mm/Hg □ CTR < 2detik □ GCS 15  
(dewasa)
  □ CTR > 2 detik          
  □ GCS < 9          
Status Mental □ Tidak dapat □ Dapat mengikuti □ Dapat mengikuti  
mengikuti Perintah Perintah Sederhana Perintah

Sukaramai, Pukul : WIB

Petugas Triase   Dokter IGD  
               
       
       
(______________________________)   (_____________________________________)
             
MOHON KERJASAMANYA BOSS QUHHH.....!