PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA PENERIMAAN / PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 / 1225 / I / 2020

Pada hari ini jumat tanggal Tiga Puluh Satu bulan januari tahun Dua Ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Padangsidimpuan, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan
800/ 20 /I /2020 ,tanggal 02 Januari 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA PEGAWAI NIP JABATAN

1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS 19810617 200801 1 002 Ketua
2. RENNI HOLILAH 19780124 201001 2 006 Sekretaris
3. MAIMUNAH HASIBUAN 19781104 200604 2 014 Anggota

Masing-masing karena jabatannya, menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan dan selanjutnya
menerima Hasil Pekerjaan tersebut yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. E F E N D I

Alamat : JL. Prof. H.M. Yamin, SH No. 29 LK. I Wek.III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Sebagai Realisasi dari Surat Pesanan : 000.027/10746/XII/2019, tanggal 30 Desember 2019, sesuai dengan jumlah/jenis
barang sebagai berikut : (Daftar terlampir)
Penerimaan Hasil Pekerjaan tersebut dinyatakan : B A I K
Selanjutnya Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Panitia Penerimaan/Pemeriksaan akan diserahkan kepada Pembantu
Pengurus Barang Medis.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas :

Penyedia Barang/Jasa 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)

CV. E F E N D I NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (O2)
NOMOR : 000.027 /1225/ I / 2020
TANGGAL : 01 s/d 31 JANUARI 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/01/20 13 Tabung Baik
2 02/01/20 16 Tabung Sda
3 03/01/20 10 Tabung Sda
4 04/01/20 8 Tabung Sda
5 05/01/20 10 Tabung Sda
6 06/01/20 16 Tabung Sda
7 07/01/20 13 Tabung Sda
8 08/01/20 18 Tabung Sda
9 09/01/20 12 Tabung Sda
10 10/01/20 14 Tabung Sda
11 11/01/20 15 Tabung Sda
12 12/01/20 16 Tabung Sda
13 13/01/20 20 Tabung Sda
14 14/01/20 15 Tabung Sda
15 15/01/20 16 Tabung Sda
16 16/01/20 11 Tabung Sda
17 17/01/20 9 Tabung Sda
18 18/01/20 16 Tabung Sda
19 19/01/20 9 Tabung Sda
20 20/01/20 15 Tabung Sda
21 21/01/20 6 Tabung Sda
22 22/01/20 12 Tabung Sda
23 23/01/20 8 Tabung Sda
24 24/01/20 12 Tabung Sda
25 25/01/20 12 Tabung Sda
26 26/01/20 12 Tabung Sda
27 27/01/20 12 Tabung Sda
28 28/01/20 16 Tabung Sda
29 29/01/20 6 Tabung Sda
30 30/01/20 10 Tabung Sda
31 31/01/20 10 Tabung Sda
TOTAL 388 Tabung

Penyedia Barang/Jasa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

CV. E F E N D I 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)
NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 / 1226 / I / 2020

Pada hari ini, jumat tanggal tiga puluh satu bulan januari tahun Dua Ribu dua puluh bertempat di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Padangsidimpuan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LILI SURYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Prof. H.M. Yamin No. 26 LK. I Wek. III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebgai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : YARLENDA VERA

NIP : 19800604 200604 2 010
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Medis
Alamat : Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Padangsidimpuan Nomor: 800/ 20/I /2020 ,tanggal 02 Januari
2020, telah menerima barang sesuai Surat Pesanan : 000.027/10746/XII/2019, tanggal 30 Desember 2019 dan
Berita Acara Penerimaan/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 000.027/1225 /I/2020, tanggal 31 Januari 2020
(Daftar terlampir).

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas,

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG MEDIS (O2)
NOMOR : 000.027 / 1226 / I / 2020
TANGGAL : 01 s/d 31 JANUARI 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/01/20 13 Tabung Baik
2 02/01/20 16 Tabung Sda
3 03/01/20 10 Tabung Sda
4 04/01/20 8 Tabung Sda
5 05/01/20 10 Tabung Sda
6 06/01/20 16 Tabung Sda
7 07/01/20 13 Tabung Sda
8 08/01/20 18 Tabung Sda
9 09/01/20 12 Tabung Sda
10 10/01/20 14 Tabung Sda
11 11/01/20 15 Tabung Sda
12 12/01/20 16 Tabung Sda
13 13/01/20 20 Tabung Sda
14 14/01/20 15 Tabung Sda
15 15/01/20 16 Tabung Sda
16 16/01/20 11 Tabung Sda
17 17/01/20 9 Tabung Sda
18 18/01/20 16 Tabung Sda
19 19/01/20 9 Tabung Sda
20 20/01/20 15 Tabung Sda
21 21/01/20 6 Tabung Sda
22 22/01/20 12 Tabung Sda
23 23/01/20 8 Tabung Sda
24 24/01/20 12 Tabung Sda
25 25/01/20 12 Tabung Sda
26 26/01/20 12 Tabung Sda
27 27/01/20 12 Tabung Sda
28 28/01/20 16 Tabung Sda
29 29/01/20 6 Tabung Sda
30 30/01/20 10 Tabung Sda
31 31/01/20 10 Tabung Sda
TOTAL 388 Tabung

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA PENERIMAAN / PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 / 1755 / II / 2020

Pada hari ini sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan februari tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Padangsidimpuan, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan
800/ 20 /I /2020 ,tanggal 02 Januari 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA PEGAWAI NIP JABATAN

1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS 19810617 200801 1 002 Ketua
2. RENNI HOLILAH 19780124 201001 2 006 Sekretaris
3. MAIMUNAH HASIBUAN 19781104 200604 2 014 Anggota

Masing-masing karena jabatannya, menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan dan selanjutnya
menerima Hasil Pekerjaan tersebut yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. E F E N D I

Alamat : JL. Prof. H.M. Yamin, SH No. 29 LK. I Wek.III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Sebagai Realisasi dari Surat Pesanan : 000.027/1227/I/2020, tanggal 31 Januari 2020, sesuai dengan jumlah/jenis barang
sebagai berikut : (Daftar terlampir)
Penerimaan Hasil Pekerjaan tersebut dinyatakan : B A I K
Selanjutnya Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Panitia Penerimaan/Pemeriksaan akan diserahkan kepada Pembantu
Pengurus Barang Medis.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas :

Penyedia Barang/Jasa 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)

CV. E F E N D I NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (O2)
NOMOR : 000.027 /1755/ II / 2020
TANGGAL : 01 s/d 29 Februari 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/02/20 8 Tabung Baik
2 02/02/20 12 Tabung Sda
3 03/02/20 8 Tabung Sda
4 04/02/20 12 Tabung Sda
5 05/02/20 9 Tabung Sda
6 06/02/20 7 Tabung Sda
7 07/02/20 18 Tabung Sda
8 08/02/20 18 Tabung Sda
9 09/02/20 17 Tabung Sda
10 10/02/20 19 Tabung Sda
11 11/02/20 9 Tabung Sda
12 12/02/20 13 Tabung Sda
13 13/02/20 10 Tabung Sda
14 14/02/20 7 Tabung Sda
15 15/02/20 8 Tabung Sda
16 16/02/20 9 Tabung Sda
17 17/02/20 10 Tabung Sda
18 18/02/20 15 Tabung Sda
19 19/02/20 9 Tabung Sda
20 20/02/20 15 Tabung Sda
21 21/02/20 12 Tabung Sda
22 22/02/20 17 Tabung Sda
23 23/02/20 10 Tabung Sda
24 24/02/20 20 Tabung Sda
25 25/02/20 9 Tabung Sda
26 26/02/20 12 Tabung Sda
27 27/02/20 16 Tabung Sda
28 28/02/20 9 Tabung Sda
29 29/02/20 10 Tabung Sda
TOTAL 348 Tabung

Penyedia Barang/Jasa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

CV. E F E N D I 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)
NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 / 1756 / II / 2020

Pada hari ini sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan februari tahun dua ribu dua puluh bertempat di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LILI SURYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Prof. H.M. Yamin No. 26 LK. I Wek. III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebgai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : YARLENDA VERA

NIP : 19800604 200604 2 010
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Medis
Alamat : Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Padangsidimpuan Nomor: 800/ 20/I /2020 ,tanggal 02 Januari
2020, telah menerima barang sesuai Surat Pesanan : 000.027/1227/I/2020, tanggal 31 Januari 2020 dan Berita
Acara Penerimaan/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 000.027/ 1755 /II/2020, tanggal 29 Februari 2020
(Daftar terlampir).

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas,

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG MEDIS (O2)
NOMOR : 000.027 / 1756 / II / 2020
TANGGAL : 01 s/d 29 Februari 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/02/20 8 Tabung Baik
2 02/02/20 12 Tabung Sda
3 03/02/20 8 Tabung Sda
4 04/02/20 12 Tabung Sda
5 05/02/20 9 Tabung Sda
6 06/02/20 7 Tabung Sda
7 07/02/20 18 Tabung Sda
8 08/02/20 18 Tabung Sda
9 09/02/20 17 Tabung Sda
10 10/02/20 19 Tabung Sda
11 11/02/20 9 Tabung Sda
12 12/02/20 13 Tabung Sda
13 13/02/20 10 Tabung Sda
14 14/02/20 7 Tabung Sda
15 15/02/20 8 Tabung Sda
16 16/02/20 9 Tabung Sda
17 17/02/20 10 Tabung Sda
18 18/02/20 15 Tabung Sda
19 19/02/20 9 Tabung Sda
20 20/02/20 15 Tabung Sda
21 21/02/20 12 Tabung Sda
22 22/02/20 17 Tabung Sda
23 23/02/20 10 Tabung Sda
24 24/02/20 20 Tabung Sda
25 25/02/20 9 Tabung Sda
26 26/02/20 12 Tabung Sda
27 27/02/20 16 Tabung Sda
28 28/02/20 9 Tabung Sda
29 29/02/20 10 Tabung Sda
TOTAL 348 Tabung

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA PENERIMAAN / PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 /2652 / III / 2020

Pada hari ini selasa tanggal tiga puluh satu bulan maret tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padangsidimpuan, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan 800/
20 /I /2020 ,tanggal 02 Januari 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA PEGAWAI NIP JABATAN

1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS 19810617 200801 1 002 Ketua
2. RENNI HOLILAH 19780124 201001 2 006 Sekretaris
3. MAIMUNAH HASIBUAN 19781104 200604 2 014 Anggota

Masing-masing karena jabatannya, menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan dan selanjutnya
menerima Hasil Pekerjaan tersebut yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. E F E N D I

Alamat : JL. Prof. H.M. Yamin, SH No. 29 LK. I Wek.III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Sebagai Realisasi dari Surat Pesanan : 000.027/1757/II/2020, tanggal 29 Februari 2020, sesuai dengan jumlah/jenis barang
sebagai berikut : (Daftar terlampir)
Penerimaan Hasil Pekerjaan tersebut dinyatakan : B A I K
Selanjutnya Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Panitia Penerimaan/Pemeriksaan akan diserahkan kepada Pembantu
Pengurus Barang Medis.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas :

Penyedia Barang/Jasa 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)

CV. E F E N D I NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (O2)
NOMOR : 000.027 /2562/ III / 2020
TANGGAL : 01 s/d 31 MARET 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/03/20 8 Tabung Baik
2 02/03/20 7 Tabung Sda
3 03/03/20 15 Tabung Sda
4 04/03/20 9 Tabung Sda
5 05/03/20 7 Tabung Sda
6 06/03/20 15 Tabung Sda
7 07/03/20 13 Tabung Sda
8 08/03/20 6 Tabung Sda
9 09/03/20 16 Tabung Sda
10 10/03/20 6 Tabung Sda
11 11/03/20 9 Tabung Sda
12 12/03/20 8 Tabung Sda
13 13/03/20 16 Tabung Sda
14 14/03/20 15 Tabung Sda
15 15/03/20 10 Tabung Sda
16 16/03/20 7 Tabung Sda
17 17/03/20 9 Tabung Sda
18 18/03/20 16 Tabung Sda
19 19/03/20 7 Tabung Sda
20 20/03/20 5 Tabung Sda
21 21/03/20 7 Tabung Sda
22 22/03/20 9 Tabung Sda
23 23/03/20 7 Tabung Sda
24 24/03/20 6 Tabung Sda
25 25/03/20 6 Tabung Sda
26 26/03/20 10 Tabung Sda
27 27/03/20 8 Tabung Sda
28 28/03/20 9 Tabung Sda
29 29/03/20 8 Tabung Sda
30 30/03/20 7 Tabung Sda
31 31/03/20 10 Tabung Sda
TOTAL 291 Tabung

Penyedia Barang/Jasa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

CV. E F E N D I 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)
NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 /2653/ III / 2020

Pada hari ini selasa tanggal tiga puluh satu bulan maret tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Padangsidimpuan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LILI SURYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Prof. H.M. Yamin No. 26 LK. I Wek. III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebgai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : YARLENDA VERA

NIP : 19800604 200604 2 010
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Medis
Alamat : Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Padangsidimpuan Nomor: 800/ 20/I /2020 ,tanggal 02 Januari
2020, telah menerima barang sesuai Surat Pesanan : 000.027/1757/II/2020, tanggal 29 Februari 2020 dan Berita
Acara Penerimaan/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 000.027/2562/III/2020, tanggal 31 Maret 2020 (Daftar
terlampir).

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas,

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG MEDIS (O2)
NOMOR : 000.027 /2563/ III / 2020
TANGGAL : 01 s/d 31 MARET 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/03/20 8 Tabung Baik
2 02/03/20 7 Tabung Sda
3 03/03/20 15 Tabung Sda
4 04/03/20 9 Tabung Sda
5 05/03/20 7 Tabung Sda
6 06/03/20 15 Tabung Sda
7 07/03/20 13 Tabung Sda
8 08/03/20 6 Tabung Sda
9 09/03/20 16 Tabung Sda
10 10/03/20 6 Tabung Sda
11 11/03/20 9 Tabung Sda
12 12/03/20 8 Tabung Sda
13 13/03/20 16 Tabung Sda
14 14/03/20 15 Tabung Sda
15 15/03/20 10 Tabung Sda
16 16/03/20 7 Tabung Sda
17 17/03/20 9 Tabung Sda
18 18/03/20 16 Tabung Sda
19 19/03/20 7 Tabung Sda
20 20/03/20 5 Tabung Sda
21 21/03/20 7 Tabung Sda
22 22/03/20 9 Tabung Sda
23 23/03/20 7 Tabung Sda
24 24/03/20 6 Tabung Sda
25 25/03/20 6 Tabung Sda
26 26/03/20 10 Tabung Sda
27 27/03/20 8 Tabung Sda
28 28/03/20 9 Tabung Sda
29 29/03/20 8 Tabung Sda
30 30/03/20 7 Tabung Sda
31 31/03/20 10 Tabung Sda
TOTAL 291 Tabung

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA PENERIMAAN / PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 /3497/ IV / 2020

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh bulan april tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Padangsidimpuan, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Padangsidimpuan 800/ 20 /I
/2020 ,tanggal 02 Januari 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA PEGAWAI NIP JABATAN

1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS 19810617 200801 1 002 Ketua
2. RENNI HOLILAH 19780124 201001 2 006 Sekretaris
3. MAIMUNAH HASIBUAN 19781104 200604 2 014 Anggota

Masing-masing karena jabatannya, menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan Pemeriksaan dan selanjutnya
menerima Hasil Pekerjaan tersebut yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : CV. E F E N D I

Alamat : JL. Prof. H.M. Yamin, SH No. 29 LK. I Wek.III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan

Sebagai Realisasi dari Surat Pesanan : 000.027/2654/III/2020, tanggal 31 Maret 2020, sesuai dengan jumlah/jenis barang
sebagai berikut : (Daftar terlampir)
Penerimaan Hasil Pekerjaan tersebut dinyatakan : B A I K
Selanjutnya Hasil Pekerjaan yang dilaksanakan oleh Panitia Penerimaan/Pemeriksaan akan diserahkan kepada Pembantu
Pengurus Barang Medis.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas :

Penyedia Barang/Jasa 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)

CV. E F E N D I NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN PENERIMAAN DAN PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN (O2)
NOMOR : 000.027 /3497/ IV / 2020
TANGGAL : 01 s/d 30 April 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/04/20 5 Tabung Baik
2 02/04/20 9 Tabung Sda
3 03/04/20 4 Tabung Sda
4 04/04/20 4 Tabung Sda
5 06/04/20 8 Tabung Sda
6 07/04/20 5 Tabung Sda
7 08/04/20 4 Tabung Sda
8 10/04/20 5 Tabung Sda
9 11/04/20 5 Tabung Sda
10 12/04/20 6 Tabung Sda
11 13/04/20 5 Tabung Sda
12 14/04/20 6 Tabung Sda
13 15/04/20 4 Tabung Sda
14 16/04/20 4 Tabung Sda
15 17/04/20 7 Tabung Sda
16 18/04/20 4 Tabung Sda
17 19/04/20 4 Tabung Sda
18 21/04/20 4 Tabung Sda
19 22/04/20 4 Tabung Sda
20 24/04/20 6 Tabung Sda
21 25/04/20 5 Tabung Sda
22 27/04/20 5 Tabung Sda
23 28/04/20 5 Tabung Sda
24 29/04/20 6 Tabung Sda
25 30/04/20 5 Tabung Sda
TOTAL 129 Tabung

Penyedia Barang/Jasa Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

CV. E F E N D I 1. ARYANDI MARWAN HAKIM LUBIS : (..................)
NIP. 198800923 201001 1 012
2. RENNI HOLILAH : (..................)
NIP. 19780124 201001 2 006
LILI SURYANI 3. MAIMUNAH HASIBUAN : (..................)
Direktur NIP. 19781104 200604 2 014

Diketahui Oleh :
Pejabat Teknis

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Telp. 0634 – 21780 / 21251
PADANGSIDIMPUAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

BELANJA PEMAKAIAN OKSIGEN
NOMOR : 000.027 / 3498 / IV / 2020

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh bulan april tahun dua ribu dua puluh, bertempat di Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Padangsidimpuan, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LILI SURYANI

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Prof. H.M. Yamin No. 26 LK. I Wek. III Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebgai : PIHAK PERTAMA

2. Nama : YARLENDA VERA

NIP : 19800604 200604 2 010
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang Medis
Alamat : Jl. DR. F.L. Tobing No. 10 Padangsidimpuan
Selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Kota Padangsidimpuan Nomor: 800/ 20/I /2020 ,tanggal 02 Januari
2020, telah menerima barang sesuai Surat Pesanan : 000.027/2654/III/2020, tanggal 31 Maret 2020 dan Berita
Acara Penerimaan/Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 000.027/3497/IV/2020, tanggal 30 April 2020 (Daftar
terlampir).

Padangsidimpuan, tanggal tersebut di atas,

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001
DAFTAR : LAMPIRAN SERAH TERIMA BARANG MEDIS (O2)
NOMOR : 000.027 /3498/ IV / 2020
TANGGAL : 01 s/d 30 April 2020

NO TANGGAL JUMLAH SATUAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 01/04/20 5 Tabung Baik
2 02/04/20 9 Tabung Sda
3 03/04/20 4 Tabung Sda
4 04/04/20 4 Tabung Sda
5 06/04/20 8 Tabung Sda
6 07/04/20 5 Tabung Sda
7 08/04/20 4 Tabung Sda
8 10/04/20 5 Tabung Sda
9 11/04/20 5 Tabung Sda
10 12/04/20 6 Tabung Sda
11 13/04/20 5 Tabung Sda
12 14/04/20 6 Tabung Sda
13 15/04/20 4 Tabung Sda
14 16/04/20 4 Tabung Sda
15 17/04/20 7 Tabung Sda
16 18/04/20 4 Tabung Sda
17 19/04/20 4 Tabung Sda
18 21/04/20 4 Tabung Sda
19 22/04/20 4 Tabung Sda
20 24/04/20 6 Tabung Sda
21 25/04/20 5 Tabung Sda
22 27/04/20 5 Tabung Sda
23 28/04/20 5 Tabung Sda
24 29/04/20 6 Tabung Sda
25 30/04/20 5 Tabung Sda
TOTAL 129 Tabung

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
CV. E F E N D I PEMBANTU PENGURUS BARANG MEDIS

LILI SURYANI YARLENDA VERA

Direktur NIP. 19800604 200604 2 010

Mengetahui :
Plt. DIREKTUR RSUD
KOTA PADANGSIDIMPUAN

dr. TETTY RUMONDANG M.Kes

PEMBINA TK.1
NIP. 19630905 199612 2 001