PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS. HASANAH GRAHA AFIAH

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
1 AP 1.2 EP 1 - Menyusun Sosialisasi, Terlaksana April – Mei Divisi Pelayanan
formulir monitoring asesmen awal 2017 Medik dan
Semua pasien rawat inap asesmen awal dan evaluasi pasien baik Keperawatan,
dan rawat jalan mendapat rawat jalan dan rawat jalan Pokja AP
assessmen awal yang SPO maupun rawat
termasuk riwayat - Sosialisasi inap
kesehatan dan Formulir
pemeriksaan fisik sesuai asesmen awal
dengan ketentuan yang rawat jalan dan
ditetapkan dalam SPO
kebijakan rumah sakit - Monitoring dan
(lihat juga AP.1.1, EP 3) Evaluasi
pelaksanaan

2 AP 1.2 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksana Evaluasi 3 Divisi Pelayanan

Evaluasi dan evaluasi asesmen bulanan (per Medik dan Pokja
Setiap pasien mendapat pelaksanaan psikologis awal April 2017) AP
asesmen psikologis awal asesmen pasien
yang sesuai dengan psikologis awal
kebutuhannya.

3 AP 1.2 EP 4 Monitoring dan Monitoring Terlaksana Evaluasi 3 Divisi Pelayanan

Evaluasi dan evaluasi asesmen awal bulanan (per Medik dan Pokja
 Asesmen awal pelaksanaan pasien baik April 2017) AP
menghasilkan suatu asesmen awal rawat jalan
diagnosis awal. rawat jalan dan maupun rawat
rawat inap inap
4 AP 1.3 EP 1 Monitoring dan Monitoring Terlaksana Evaluasi 3 Divisi Pelayanan
Evaluasi dan evaluasi asesmen awal bulanan (per Medik dan
Kebutuhan medis pasien pelaksanaan pasien baik April 2017) Keperawatan,
ditetapkan melalui asesmen awal rawat jalan Pokja AP
asesmen awal. Riwayat maupun rawat
kesehatan terdokumentasi, inap
juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang
teridentifikasi.
5 AP 1.3 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksana Evaluasi 3 Divisi Pelayanan
Evaluasi dan evaluasi asesmen awal bulanan (per Medik dan
Kebutuhan keperawatan pelaksanaan pasien baik April 2017) Keperawatan,
pasien ditetapkan melalui rawat jalan Pokja AP
asesmen awal
asesmen keperawatan maupun rawat
yang didokumentasi, inap
asesmen medis, dan
asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien.

6 AP 1.3 EP 3 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi 3 Divisi Pelayanan

Evaluasi dan evaluasi pencatatan bulanan (per Medik dan Pokja
Kebutuhan medis yang pelaksanaan kebutuhan April 2017) AP
teridentifikasi dicatat asesmen awal medis pasien
dalam rekam medis. berdasarkan
asesmen awal
 pasien di rekam
medis
7 AP 1.3 EP 4 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi 3 Divisi
Evaluasi dan evaluasi pencatatan bulanan (per Keperawatan
Kebutuhan keperawatan pelaksanaan kebutuhan April 2017) dan Pokja AP
yang teridentifikasi dicatat asesmen awal keperawatan
dalam rekam medis. pasien yang
teridentifikasi
berdasarkan
asesmen awal
pasien di rekam
medis
8 AP 1.4 EP 3 Monitoring dan Monitoring Terlaksananya Evaluasi 3 Divisi Pelayanan
Evaluasi dan evaluasi asesmen medis bulanan (per Medik dan Pokja
Temuan dari semua pelaksanaan ulang April 2017) AP
asesmen diluar rumah asesmen medis
sakit harus dinilai ulang ulang
dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap
(lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau
mengulang bagian-bagian
dari asesmen medis yang
sudah lebih dari 30 hari;
lihat juga MKI.1.6, EP 1).
9 AP 1.5 EP 1 Monitoring dan Monitoring Terlaksananya Evaluasi 3 Divisi Pelayanan
Temuan pada asesmen Evaluasi dan evaluasi pencatatan bulanan (per Medik dan Pokja
dicatat dalam rekam medis pelaksanaan temuan pada April 2017) AP
pasien (lihat juga pencatatan asesmen di
MKI.1.9.1, EP 1). temuan pada rekam medis
asesmen
10 AP 1.5 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksananya Evaluasi 3 Divisi Pelayanan
Mereka yang memberi evaluasi dan evaluasi penyusunan bulanan (per Medik dan
 pelayanan kepada pasien penyusunan berkas rekam April 2017) Keperawatan,
dapat menemukan dan berkas rekam medis secara Pokja AP
mencari kembali hasil medis sesuai berurutan
asesmen di rekam medis standar sesuai standar
pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang
mudah diakses dan
terstandar (lihat juga
MKI.1.7, EP 2).

11 AP 1.6 EP 1 Pengembangan Pengembang Terlaksananya April – Mei Divisi Pelayanan

Staf yang kompeten kriteria untuk an kriteria pengembangan 2017 Medik dan
(qualified) asesmen nutrisi untuk kriteria untuk Keperawatan,
mengembangkan kriteria lebih lanjut asesmen asesmen nutrisi Pokja AP
untuk mengidentifikasi nutrisi lebih lebih lanjut
pasien yang memerlukan lanjut
asesmen nutrisional lebih
lanjut.

12 AP 1.6 EP 3 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Pasien dengan risiko evaluasi dan evaluasi asesmen gizi 3 bulanan Medik dan
masalah nutrisional pelaksanaan pada pasien (mulai april Keperawatan,
menurut kriteria akan dengan risiko 2017) Pokja AP
mendapat asesmen gizi. masalah
nutrisional
menurut
kriteria
13 AP 1.6 EP 4 Pengembangan Pengembang Terlaksananya April – Mei Divisi Pelayanan
Staf yang kompeten kriteria untuk an kriteria pengembangan 2017 Medik dan
mengembangkan kriteria asesmen untuk kriteria untuk Keperawatan,
untuk mengidentifikasi fungsional lebih asesmen asesmen Pokja AP
pasien yang memerlukan lanjut fungsional fungsional lebih
asesmen fungsional lebih lebih lanjut lanjut
 lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP
1, terkait asesmen risiko
jatuh).

14 AP 1.7 EP 1 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Pasien di skrining untuk evaluasi dan evaluasi skrining rasa 3 bulanan Medik dan
rasa sakit (lihat juga PP.6, pelaksanaan sakit (mulai april Keperawatan,
EP 1). 2017) Pokja AP

15 AP 1.7 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Apabila diidentifikasi ada evaluasi dan evaluasi asesmen lanjut 3 bulanan Medik dan
rasa sakit pada asesmen pelaksanaan pada pasien (mulai april Keperawatan,
awal, pasien dirujuk atau dengan rasa 2017) Pokja AP
rumah sakit melakukan sakit
asesmen lebih mendalam,
sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya.

16 AP 1.7 EP 3 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Asesmen dicatat evaluasi dan evaluasi pencatatan 3 bulanan Medik dan
sedemikian sehingga pelaksanaan asesmen (mulai april Keperawatan,
memfasilitasi asesmen ulangan yang 2017) Pokja AP
ulangan yang teratur dan teratur sesuai
tindak lanjut sesuai kriteria kriteria
yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
17 AP 1.9 EP 1 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Pasien yang akan evaluasi dan evaluasi asesmen pada 3 bulanan Medik dan
meninggal dan pelaksanaan pasien yang (mulai april Keperawatan,
keluarganya dilakukan akan meninggal 2017) Pokja AP
asesmen dan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i ulang (a-i
dalam Maksud dan Tujuan dalam maksud
sesuai kebutuhan mereka dan tujuan)
yang diidentifikasi.

18 AP 1.9 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Temuan dalam asesmen evaluasi dan evaluasi temuan dalam 3 bulanan Medik dan
mengarahkan pelayanan pelaksanaan asesmen dalam (mulai april Keperawatan,
yang diberikan (lihat juga pelayanan 2017) Pokja AP
AP.2, EP 2)
19 AP 1.10.1 EP 1 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Asesmen khusus yang evaluasi dan evaluasi pencatatan 3 bulanan Medik dan
dilakukan didalam rumah pelaksanaan dalam rekam (mulai april Keperawatan,
sakit dilengkapi dan dicatat medis 2017) Pokja AP
dalam rekam medis pasien
20 AP 2 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksana nya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Pasien dilakukan asesmen evaluasi dan evaluasi asesmen ulang 3 bulanan Medik dan
ulang untuk perencanaan pelaksanaan untuk (mulai april Keperawatan,
pengobatan lanjutan atau perencanaan 2017) Pokja AP
pemulangan pasien (lihat pengobatan
juga APK.3, EP 2 dan 3; lanjutan/pemul
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP angan pasien
1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2).
21 AP 3 EP 4 Follow up Monitoring Perawat yang April 2017 – Divisi sebagian
Asesmen keperawatan pengurusan STR bekerja Januari 2018 Keperawatan, perawat belum
 dilaksanakan oleh mereka perawat memiliki STR Komite memiliki str
yang kompeten. Keperawatan karena belum
dan SDM lulus uji
kompetensi dan
dalam proses
pengurusan
22 AP 4 EP 1 Sosialisasi ulang Monitoring penulisan pada Evaluasi tiap Pokja AP sebagian Data
Data dan informasi pada semua PPA dan Evaluasi cppt oleh 3 bulanan dan informasi
asesmen pasien dianalisis semua ppa , (mulai april asesmen pasien
dan diintegrasikan (lihat integrasikan 2017) dianalisis dan
juga PP.1, EP 1). data dan diintegrasikan,
informasi yang baru sebagian
ada ppa menulis
pada cppt
23 AP 4.1 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksananya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan
Pasien dan keluarga diberi evaluasi dan Evaluasi pemberian 3 bulanan Medik dan
informasi tentang hasil dari pelaksanaan informasi (mulai april Keperawatan,
proses asesmen dan setiap mengenai hasil 2017) Pokja AP
diagnosis yang telah proses asesmen
ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).

24 AP 4.1 EP 3 Monitoring dan Monitoring Terlaksananya Evaluasi tiap Divisi Pelayanan

Pasien dan keluarganya evaluasi dan Evaluasi pemberian 3 bulanan Medik dan
diberi informasi tentang pelaksanaan informasi (mulai april Keperawatan,
rencana pelayanan dan tentang 2017) Pokja AP
pengobatan dan rencana
diikutsertakan dalam pelayanan dan
keputusan tentang pengobatan
prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi (lihat juga
 HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan
APK.1.2, EP 5).
25 AP 5. EP 2 - Pemeriksaan - Pemeriksa - Pemeriksaan - Mei 2017 - Divisi Pelayanan
Pelayanan laboratorium sputum BTA di an sputum sputum BTA - Semester I Penunjang laboratorium
yang adekuat, teratur dan ruang terpisah BTA di di ruang tahun 2018 Medik adekuat, namun
nyaman tersedia untuk - Perluasan ruang terpisah - Manajemen belum nyaman
memenuhi kebutuhan ruang terpisah - Perluasan karena ruangan
laboratorium - Perluasan ruang sempit dan
ruang laboratorium semua proses,
laboratoriu penyimpanan,
m menjadi 1
ruangan

26 AP 5 EP 5 Dokumentasi Monev Terlaksananya Evaluasi tiap Divisi penunjang Sebagian

Pasien diberi tahu bila ada pelaksanan di pelaksanaa Dokumentasi 3 bulanan medik dan diinformasikan
hubungan antara dokter rekam medis n pelaksanaan di (mulai april keperawatan
yang merujuk dengan rekam medis 2017)
pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit (lihat
juga TKP.6.1, EP 1).

27 AP 5.1 EP 2 Rapat Koordinasi Integrasi Terintegrasinya Mei 2017 Divisi Penunjang program k3 lab
Program ini adalah bagian K3RS dan Divisi program program K3 Lab Medik dan K3RS belum terlihat
dari program manajemen Penunjang K3RS dengan dan K3 RS terintegrasi
keselamatan / keamanan K3 dengan k3 rs
rumah sakit dan Laboratorium
melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan
tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali
atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga
MFK.4, EP 2).
28 AP 5.1 EP 4 Melakukan proses Melakukan Terlaksananya Mei – Juni Unit sebagian risiko
Identifikasi risiko identifikasi resiko proses proses 2017 Laboratorium keselamatan di
keselamatan dijabarkan keselamatan identifikasi identifikasi jabarkan dalam
melalui proses yang resiko risiko proses, spilkit
spesifik dan atau peralatan keselamatan keselamatan belum terlihat
untuk mengurangi risiko pada lab
keselamatan (lihat juga
MFK. 5, EP 5).

29 AP 5.1 EP 5 buat jadwal Diklat K3 Terlaksananya April – Juni K3 RS sebagian baru di

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk untuk seluruh diklat untuk 2017 beri orientasi k3
orientasi untuk prosedur k3 bagi sleuruh petugas seluruh petugas
dan praktik petugas lab, laboratorium lab ttg K3 dan
keselamatan/keamanan laksanakan, didokumentasik
kerja (lihat juga MFK.11, dokumentasikan an
EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).

30 AP 5.1 EP 6 membuat Diklat K3 Terlaksana nya Juli – Agustus K3 RS dan Unit sebagian baru
Staf laboratorium program diklat k3 Bahan diklat K3 Bahan 2017 Lab dilakukan diklat
mendapat pelatihan- bahan berbahaya berbahaya Berbahaya Baru k3 bahan
pendidikan untuk prosedur baru, tor, baru berbahaya baru
baru dan penggunaan laksanakan,
bahan berbahaya yang dokumentasikan
baru (lihat juga KPS.8, EP
3 dan 4).

31 AP 5.2 EP 1 Revisi kebijakan Rapat Divisi Terlaksana nya Mei 2017 Divisi Penunjang Petugas
Para petugas yang unit laboratorium Penunjang supervisi pada Medik melaksanakan
melaksanakan tes dan dan Pedoman Medik dengan tes tes , namun
mereka yang Organisasi Unit Unit laboratorium dokter SpPK
mengarahkan atau Lab Laboratorium oleh dokter tidak melakukan
 mensupervisi tes SpPK supervisi, hanya
ditetapkan. terpampang sip
saja dan paruh
waktu

32 AP 5.2 EP 4 sesuaikan jumlah Penyesuaian Terpenuhi nya Semester II Divisi SDM jumlah staf
Tersedia jumlah staf yang staf dengan jumlah staf jumlah staf tahun 2017 masih kurang
adekuat untuk memenuhi jumlah tenaga dengan sesuai dengan dari jumlah yang
kebutuhan pasien. lab sesuai rs type jumlah rs tipe C semestinya
c tenaga lab
sesuai rs type
c

33 AP 5.3 EP 2 Monitoring dan Monitoring Terlaksananya Evaluasi tiap Unit sebagian

Ketepatan waktu Evaluasi dan Evaluasi monitoring dan 3 bulanan Laboratorium ketepatan waktu
melaporkan hasil Evaluasi (mulai april pelaporan hasil
pemeriksaan yang urgen / 2017) di diukur, dilihat
gawat darurat diukur. dari buku
catatan
ketepatan waktu

34 AP 5.3 EP 3 Monitoring dan Monitoring hasil lab Evaluasi tiap Unit sebagian
Hasil laboratorium Evaluasi dan Evaluasi dilaporkan 3 bulanan Laboratorium dilaporkan
dilaporkan dalam kerangka dalam kerangka (mulai april dalam kerangka
waktu guna memenuhi waktu, 2017) waktu untuk
kebutuhan pasien (lihat terlaksana memenuhi
juga PAB.7, EP 1). monev kebutuhan
pelaksanaannya pasien

35 AP 5.3.1 EP 1 Revisi SPO Monitoring Revisi SPO Evaluasi tiap Unit ada metode
Metode kolaboratif pelaporan Hasil dan Evaluasi pelaporan hasil 3 bulanan Laboratorium pelaporan nilai
digunakan untuk Kritis pelaksanaan Kritis (mulai april kritis namun
 mengembangkan prosedur sesuai SPO 2017) belum koloratif
untuk pelaporan hasil yang dan belum
kritis dari pemeriksaan tampak
diagnostik pengembangann
yaa

36 AP 5.3.1 EP 3 Revisi SPO Monitoring Monitoring dan Revisi SPO: Unit

Prosedur menetapkan oleh pelaporan Hasil dan Evaluasi Evaluasi April 2017 Laboratorium
siapa dan kepada siapa Kritis pelaksanaan pelaksanaan
hasil yang kritis dari sesuai SPO sesuai SPO Evaluasi
pemeriksaan diagnostik pelaksanaan
harus dilaporkan

37 AP 5.3.1 EP 5 Monitoring dan Monitoring Monitoring dan Monitoring Unit

Proses dimonitor agar Evaluasi dan Evaluasi Evaluasi tiap 3 Laboratorium
pemenuhan ketentuan dan pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan bulanan
dimodifikasi berdasarkan sesuai SPO sesuai SPO sesuai SPO (mulai april
hasil monitoring 2017)

38 AP 5.5 EP 3 - Perluasan unit - Perluasan - Perluasan Semester I Manajemen disimpan suhu

Semua reagensia disimpan laboratorium unit unit tahun 2018 nya sesuai ,
dan didistribusi sesuai - Pemisahan laboratoriu laboratorium namun masih
pedoman dari pembuatnya penyimpanan m - Pemisahan dicampur
atau instruksi pada darah dan - Pemisahan penyimpana dengan
kemasannya (lihat juga persediaan penyimpan n darah dan persediaan
MFK.5, EP 2). an darah persediaan darah untuk
dan tranfusi dari pmi
persediaan
39 AP 5.6 EP 4 buat spo tracking buat spo SPO tracking April 2017 Unit spo penerimaan
Prosedur memandu tracking ada Laboratorium ada, tracking
penerimaan dan tracking belum
spesimen.

40 AP 5.6 EP 5 Monitoring dan Monitoring Prosedur Monitoring Unit sebagian spo

Prosedur dilaksanakan. Evaluasi dan Evaluasi dilaksanakan tiap 3 Laboratorium dilaksanakan
Pelaksanaan SPO Pelaksanaan bulanan
SPO (mulai april
2017)
41 AP 5.7 EP 4 Membuat nilai Membuat nilai Tersedia nilai Semester II Unit baru sesuai
Rentang-nilai sesuai rentang normal rentang rentang normal tahun 2017 Laboratorium dengan nilai
dengan geografi dan sesuaidengan normal sesuai dg normal rentang
demografi rumah sakit. nilai rentang sesuaidengan demografi dan dari persatuan
normal nilai rentang geografi rs patologi klinis
demeografi dan normal belum berdasar
geografi rs demeografi demografi dan
dan geografi geografi rs
rs

42 AP 5.8 EP 2 lengkapi uraian Monitoring Terlaksana nya Semester II Divisi Penunjang ada penetapan
Tanggung jawab untuk tugas, dan Evaluasi tanggung tahun 2017 Medik berupa sk dan
mengembangkan, sosialisasikan spo pelaksanaan jawab SpPK spo namun
menerapkan, dan menjaga pada SpPK, dan belum
terlaksananya laksanakan, dilaksanakan
(maintaining) kebijakan monev oleh SpPK
dan prosedur, ditetapkan pelaksanaan
dan dilaksanakan.
43 AP 5.8 EP 3 lengkapi uraian Monitoring Terlaksana nya Semester II Divisi Penunjang ada penetapan
Tanggung jawab tugas , dan Evaluasi tanggung tahun 2017 Medik berupa sk dan
pengawasan administrasi sosialisasikan spo pelaksanaan jawab SpPK spo namun
ditetapkan dan pengawasan belum
dilaksanakan. administrasi dilaksanakan
 pada SpPK, dan oleh SpPK
laksanakan,
monev
pelaksanaan

44 AP 5.8 EP 4 lengkapi uraian Monitoring Terlaksana nya Semester II Divisi Penunjang ada penetapan
Tanggung jawab untuk tugas , dan Evaluasi tanggung tahun 2017 Medik berupa sk dan
menjaga terlaksananya sosialisasikan spo pelaksanaan jawab SpPK spo namun
program kontrol mutu kontrol mutu belum
ditetapkan dan pada SpPK, dan dilaksanakan
dilaksanakan. laksanakan, oleh SpPK
monev
pelaksanaan

45 AP 5.8 EP 6 lengkapi uraian Monitoring Terlaksana nya Semester II Divisi Penunjang ada penetapan
Tanggung jawab untuk tugas , dan Evaluasi tanggung tahun 2017 Medik berupa sk dan
memonitor dan mereview sosialisasikan spo pelaksanaan jawab SpPK spo namun
semua pelayanan mereview semua belum
laboratorium di dalam dan pelayanan lab di dilaksanakan
diluar laboratorium dalam dan luar rs oleh SpPK
ditetapkan dan pada SpPK, dan
dilaksanakan (lihat juga laksanakan,
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan monev
TKP.3.3.1, EP 1). pelaksanaan

46 AP 5.9 EP 5 Revisi program Revisi Revisi Program Juni 2017 Divisi Penunjang Program belum
Program termasuk (masukan program Medik termasuk
dokumentasi hasil dan dokumentasi (masukan dokumentasi
tindakan koreksi hasil dan dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi hasil dan tindakan koreksi
ke dalam tindakan
program) koreksi ke
dalam
 program)
47 AP 5.9 EP 6 laksanakan Monitoring Terlaksana nya Semester II Divisi Penunjang sebagian baru
Elemen-elemen program semua program dan Evaluasi Monev tahun 2017 Medik dilaksanakan
a) s/d e) tersebut diatas tersebut, lakukan
ditetapkan dalam Maksud monev
dan Tujuan dan pelaksanaan
dilaksanakan.

48 AP 5.10 EP 1 perbaiki spo Monitoring Revisi SPO (+) Juni 2017 Divisi Penunjang spo frekuensi
Frekuensi dan tipe data lengkapi dengan dan evaluasi Dan terlaksana Medik kontrol mutu lab
kontrol mutu dari frekuensi dantipe Monev luar ada, tapi
laboratorium luar kontrol mutu lab tipe data kontrol
ditetapkan oleh rumah luar rs mutu lab luar
sakit belum ada

49 AP 5.10 EP 3 Monitoring Monitoring Monitoring Monitoring Divisi Penunjang sebagian telah

Staf yang Kontrol mutu dan Kontrol mutu Kontrol mutu tiap 3 bulan Medik dilakukan
bertanggungjawab atau tindak lanjut dan tindak dan tindak kontrol mutu
orang kompeten yang lanjut lanjut
ditunjuk melakukan terlaksana
langkah-langkah atas
dasar hasil kontrol mutu

50 AP 6 EP 1 Pengurusan Izin Pengurusan Izin Bapeten Februari 2017 Unit radiologi ada pelayanan
Pelayanan radiologi dan Radiologi ke Izin Radiologi ada radiologi ,
diagnostik imajing Bapeten ke Bapeten namun ijin
memenuhi standar bapeten belum
nasional, undang-undang tampak ada
dan peraturan yang masi dalam
berlaku. proses namun
bukti peoresan
belum dapat
ditunjukan
51 AP 6.2 EP 2 integrasikan Rapat Terintegrasinya Mei 2017 Unit Radiologi ada program
Program keamanan dalam program koordinasi K3 program K3 Lab dan K3 RS namun belum
merupakan bagian dari k3 rs termasuk Rs dgn dan K3 RS. terintegrasi
program pengelolaan laporan nya Radiologi dengan program
keamanan rumah sakit, k3 rs
melapor kepada bagian
keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4,
EP 2)

52 AP 6.2 EP 6 buat jadwal Diklat K3 Terlaksananya April – Juni K3 RS sebagian diberi

Staf radiologi dan orientasi untuk untuk seluruh diklat untuk 2017 orientasi tentang
diagnostik imajing diberi k3 bagi sleuruh petugas seluruh petugas k3
orientasi tentang prosedur petugas radiologi lradiologi radiologi ttg K3
dan praktek keselamatan laksanakan, dan
(lihat juga MFK.11, EP 1, dokumentasikan didokumentasik
dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). an

53 AP 6.2 EP 7 buat program Diklat K3 Terlaksana nya Juli – Agustus K3 RS dan Unit sebagian baru
Staf radiologi dan diklat, tor, Bahan diklat K3 Bahan 2017 Radiologi mendapatkan
diagnostik imajing laksankan pada berbahaya Berbahaya Baru diklat k3 bahan
mendapat pendidikan seluruh staf baru berbahaya baru
untuk prosedur baru dan dokumentasikan
bahan berbahaya (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
54 AP 6.4 EP 2 Pelaporan mutu Pelaporan Terlaksana nya Pelaporan Unit Radiologi sebagian baru di
Ketepatan waktu tiap bulan ke tim mutu tiap Pelaporan mutu mutu tiap ukur dan dicatat
pelaporan hasil mutu bulan ke tim tiap bulan ke bulan ke tim waktunya dari
pemeriksaan kasus / cito di mutu tim mutu mutu telusur buku
ukur. registrasi
55 AP 6.4 EP 3 lengkapi data, Monitoring Monitoring dan Monitoring Unit Radiologi baru sebagian
Hasil pemeriksaan olah sajikan dan evaluasi evaluasi serta dan evaluasi dilaporkan ,
radiologi dan diagnostik lengkap laporan serta tindak tindak lanjut serta tindak karena data
imajing dilaporkan dalam kerangka waktu lanjut lanjut tiap 3 tidak lengkap
kerangka waktu untuk bulan pada buku
memenuhi kebutuhan register
pasien (lihat juga PAB.7,
EP 1).

56 AP 6.7 EP 4 laksanakan Monitoring Monitoring Tiap bulan Unit radiologi sebagian kontrol
Tanggung jawab untuk semua program pelaksanaan pelaksanaan mutu
mempertahankan program kontrol mutu program program dilaksanakan
kontrol mutu ditetapkan kontrol mutu kontrol mutu
dan dilaksanakan.

57 AP 6.8 EP 1 laksanakan Monitoring Monitoring Tiap bulan Unit radiologi sebagian kontrol
Ada program kontrol mutu semua program pelaksanaan pelaksanaan mutu
untuk pelayanan radiologi kontrol mutu program program dilaksanakan
dan diagnostik imajing, kontrol mutu kontrol mutu
dan dilaksanakan.