PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS POLINGGONA

Jln. PorosPolinggonaKecamatanPolinggonaKabupatenKolakaSultra
Call Center : 0823 4809 7959 Email : puskesmas_polinggona@yahoo.com

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kolaka
Cq. Programmer Rabies
di,-
Kolak a

SURAT PERMINTAAN VAR / SAR

Nomor : 445/ /PMK.P/SPV/ /2022

Mohon Vaksin Anti Rabies (VAR) sebanyank kuur Untuk pasien :

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Alamat lengkap :
5. Tanggal gigitan :
6. Lokasi gigitan :
7. Berat badan :
8. Hewan pengigit : Anjing
9. Alasan digigit : Tanpa Provokasi

Demikian surat kami, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Polinggona, Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Polinggona Programer Rabies

dr. Hj. ARMAYANTI, S.Ked Muhammad Irfan Saputra, A.Md.Kep

NIP. 19661223 200012 2 002 Nip. 19970520 202012 1 003