Anda di halaman 1dari 1

PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN PANGAN

Lampiran 1
Format Penyelidikan Epidemiologi KLB Keracunan Pangan

PENYELIDIKAN KLB KERACUNAN PANGAN


Kabupaten : Desa : Tanggal penyelidikan :
Kecamatan : Acara : Petugas :
Waktu Waktu
Keadaan Status
Mulai Mulai Gejala yang Muncul *) Jenis Makanan *)
Sekarang Berobat
Makan Sakit
Jenis Kelamin

Pekerjaan
Umur

No. Nama Alamat Ket.

Tidak berobat
Masih sakit

Meninggal
Sembuh
Muntah

Kemana
Pusing
Mual

Diare
Tgl. Jam Tgl. Jam

*) Jumlah kolom disesuaikan dengan kondisi di lapangan.

Edisi Revisi III Tahun 2020 236

Anda mungkin juga menyukai