@gojek Tenggal Pengajuan": 22/06/26 Nama Mitra Usaha/Brand': te 112 ‘odor Vacownsi Noma Penmic sara Ura’ hshpcind Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek Me Xe, bolog Centang kotak —- [ 1 sea dng ean ora Outlet: +62 $53 33090620 ( } Lebin di Sati (1; ___ owt (@unakan& lampekan tect a 1A Hal 3] IB, Hal 4) IC, Hal. 5] IM Ponubahan dota Log {| Rekening rama bak, GoBizPeran Pemilk/Owner | cabang, nome rekerng, Ma [eee (Re HP Ena yg cguatan | prepa ek jan Boousign opera Peril u/ Login GoBiz) fame cat a ‘Usaha [1 Alamat Ouse (e,Hal6] Berubahan data Pemilk Usaha (Perorancan) ID Femik, NPI, Mork Usaha, Ema ra Usaha {emai ujuan pangiiman Docuign LLampi_Tidak memertukanlampiran Tidak memertskan 1. Buku TabungeMutss) ——_Lampiran Perorangan fampian tag ingin gant Kotorangan fan tambahan [ampiran ombanan Rakening Sar da norat oi (tPrPaspor TAS) tampiran Bola ia lvan Iengkap men 2, Surat Russa Penurjktan {ertera pada fakenng Baru Ga" ln Usaha ampitan data yong eigen: ‘Halaman 6 5 tat rake (KTPPasporrKTaS) 5 fan Usaha {lr tabungan vin Rekening da tet Banking SWUP/TDY/ an ogaeae 3 Ata Penwahan *Wajib Dis | *Jika Pemohon buka ‘* Pastikan Buku Tabungan/Mutas ‘ska Nama Rekening yang baru lk Direktur: Lamprran Kart idantitas Pemohon (WNI: KTP; WNA: ning yang ditampikan be 'da dengan Nama Pernik Usaha: Larpitan LOA/SuratPernyataan Otorsesl (ik) ‘SYARAT OAM KETENTUAN PEMOHON PERGANTIAN DATA‘ Denges menedetangeni Frmul Paruboban Dats Mia Usaha Grup Golek Farmar Peruana’ iva Usha maryeakan baba: yerupakan bagian dan satu kesatuan dargan Peranjan Kerja Samra tentang Perranfaatan Layanan GoPay, NAMA: Covscropher Kowdind YABATAN: __Qerwi\e ‘onda Tangan: (wal 7 Halaman 3 dari | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek@goek let / Alamat [A] Perubahan Data Outlet: No. HP GoBiz / Email Laporan Transaksi & Login GoBiz Web / Email Laporan Settlement / Nama Ou Outlet eHenya isi data yang ingin ctusany ‘Anda bisa molahukan perubahan/kella data Pengguna GoBlz melalui GoBie Dashboard, silahkan cok link berikut in Single Qutlet; Multi Outlet ‘lke ingin melakukan perubahan data lei dar outlet, gunakan & fampirian template is Untuk perubahan data dengan Role Owner!Pemik,sabkan isi dan tandatangani Section (8), a halaman 4. as ‘Alamat Outlet Email Laporan Transaksi | Email Laporan | Peran iat aptas Gob, rtaran Nama Outlot & Login GoBiz web Settlement | Lain, lotrangan et bavan NaH? Ena alum tocar ié User Gobi) bate eS (f))" Sebelum 1513335 351 6285 WAS 0703 Data Pengganti Halaman 3 dat | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek@gojek [B] Perubahan Data Login GoBiz dengan Peran Owner/P atc sptkas! GB, halaman Lainnya, ran Pemilii/Owne) dapat memilki 1 Akun dengan Role/Pe nana No. HP User dengan Role/Peran Pemi : enor Do terangan cl Bawah Nomor dan Email)’ __u/ Login GoBlz Paskan lo HP Pangan alum ects User GoBl) | en em Data Pengganti —[\J] Pemilik / Owner e286 wnmy 0207 ros wou 5 — on ban Pom tld yor dan ‘dan POA/Surat Kuasa “vika Pember Pernyataan bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas Pemberi Pernyataan (WN: KTP, WNA: Paspor dan KITAS) ink) PEMBERI PERNYATAAN™ PERNVATAAN LEBIM LANJUT sama: _Chestoqher Hewdve pe JABATAN: ‘Tanda Tangan: Halaman 4 dari | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek