B®, KOnire . “gill AKREDITAS! Sidon Con, 1 Suite A 1 dcr Scan 86, Ae Kart Tengsin ¢ KESEHATAN KoTonb Ae sar Post PRAIA: B oan sass KEPUTUSAN KETUA KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA NOMOR : SK/TH/KAKPIV/2023, TENTANG ‘CALONSURVEIOR KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA, KETUA KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA, Menimbang : a bahwa dalam rangka pemenuhan kebutuhan Survefor untuk mendukung pelaksanaan survei akreditasi Puskesmas, Klinik, Laboratorium dan Unit ‘Transfust Darah Komite Akreditasi Kesehatan Pratama KAKP),dilaksanakan rekruitmen dan seleksi sebagai upaya pemenuhan jenis dan jumlah Surveior Komite Akreditasi Keschaian Pratama yang profesional dan berkualitas; », bahwa telah dilaksanakan seleksi Calon Surveior KAKP, dan telah terseleksi ‘Surveior KAKP yang memenuhi persyaratan sesuai kelentwans «. bahwa berdssarkan pertimbangan butir a dan b tersebut di atas, perl ditetapkan Keputusan Ketua Komite Akreditasi Kesehatan Pratama tentang, Calon Surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama; Mengingat : 1. Anggaran Dasar Komite Akreditasi Kesehatan Pratama Nomor 34 Tahun 2021; 2 Keputusan Ketua KAKP Nomor SK/002/KAKP/ VII/2022 tentang Organisast ddan Tatalaksana Penyelenggaraan akreditasi puskesmas, Klinik, laboratorium Kesehatan dan unit transfusi dara. eraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfust Darah, ‘Tempat Praktikt Mandiri Dokter dan Tempat Praketik Mandiri Dokter Gg ‘Memperhatikan : /MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN KETUA KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA TENTANG CALON SURVEIOR KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA. Kesatu = Hiasil Seleksi Calon Surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini, Kedua + Agar dapat melaksanakan tugas sebagai Surveior Komite Akreditasi Kesehatan Pratama, para calon surveior ssbagaimana terlampir harus memnuhi persyaratan subagai berikut: 1, Telah mengikuti dan dinyatakan Lulus Pelatihan Surveior sesuai peminatan yang diselenggarakan olch KAKP sesuai ketentuan. 2. Melaksanakan tugas sesuai pembidangan Surveior sebagaimana diatur dalam PMK 34 Tahun 2022 dan Peraturan Dirjn Pelayanan Kesehatan Nomor 3991 ‘Tahun 2022, 3, Memahami ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang akreditasi, Ketiga _: Keputusan ini mulai berlaka sejak tanggal ditetapkan, apabila ditemukan ‘kesalahan akan diperbaiki kemudian, Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal_: 27 Mei 202313, PROVINSIJAWA BARAT |A. FASYANKES: PUSKESMAS DAN KLINIK 2) CALON SURVEIOR TATAKELOLA PELAYANAN DAN PENUNJANG (TKPP) svaTus |_FASYANKES No NAMA otarta | Noe TE RC 1] aa raya a | aN |v |v wt ajsens 7 | ere Van MAS ota Depok | OaTTROT [Pores [|v 3] a Cac Pu aie, ab. Bogor [0807827700 |Purne | |v wines Tt oeday Fry Rachat_| ab. Karaeng | ORTESTIBRRE | ABN Vv aaa 5, SiBdowal Tab Boner | oaTss67664_| Swat | V_ |v ©] se wel ab inroravs POROSHBTETES | ASN [VY] —¥ andl 7 [er En Gustine MPH ab-Raroeng_[OoTTSOOS [ABW -V_| 3 re nara Costing | ab. Toso ostsziT19055_[ Swasts [vv 3a Waray A Weatono | ota Bogor | osessz5701 [Asn _[ vv 10 [ar Des Agus Permans | rab Sukabini_[oszzesee50n1 [Asn [_v |v 1H] ar StfausEke Oo, Fab Betas OBTRB105102 | Swast | ¥_] —¥ aks Ta ea Fran Mies —| Roa Boger [aT [a [ | 15a Aer Hasbun, MARS ote elas —[oazmie6t7e8_[ Swast |v [ Tar atvarshs MAS ota eias —[ontneasone7 [Asn |v] TS [ar Teka Yeo ebina] ab Soper] On7=55SS55_ [ABN] VJ ies 16 |. waa Cand Roa | ab Beas | OTTRISTIOS Swasts | V| Puivanto 7 | ar aia Tab elas | oarReORSSoOT_| ABV] —¥ 16a Rom aspen | vote Depot —[oasreseeoo0s[~asn|v |v 12 [ar Amelia Hendra Kania Kota Taskya [owse@noerien [aN [_v_|_v 30a Ware, WARS [Kotaopor__[onoe08e | ABN _[ VY] —¥ 2 a Sui Wa. Belss | oarnncoo0es1_| ASN |V_| —v 22 ot. Ow Tyas MPA PD ab. Bolas [osnsassie0 [ASN ¥_|_W 23 |e Novara Hota Depot | osiatoaieet [Puna | _v_| ¥ 24] a. Johan Mrdannyah, Rota DepokoB1253746548 | swasts | ¥] —¥ it So. 25 | sre. venta edna | Rotaboias— [onivonssrae | swasa | v |v Ausunswardhal Eo. Vian Agus Svat | Kotani | oaserewener | Swats | V_|W 2 | Subeiin KotaBanding [osii24aso | Puma |v | ¥ Karassmta, MPH TE ee Randayn S| Roa | ORT TTR | Swaes | -V—| 29 [are Titania Amborwat, | Kota oszson | an |v |v Mikes Tasiknaln 3 or, Aue Snags | ab. elas | ORSTTSSARTSA | waste [-V_|V SE dena Susan ota Beas —[osn02995 | swat [Y1—v 32 | Aeara ana Wai] ab ostze06ie735 |_asn |v |v i urate TE [ar nalda Sekine Kota Bolas | OBTUSISGRTID | Swasts | Vv Want, ni Far Franky Muy a ening [ORIN | wats [VV En sutton, WARS [Kou boing | OaTNTESS | Swat [V 36 | brd-TeyPuramasarTA [Kab. Bolas Posizaorsi9ee | asw [v ] —¥ M.épd7 [oe Waparbom Tab Siang [OREISNES | Swat | VV Purwanto, 3B | org Tk Naat ab. Bogor _[omtzaaaraee | aw |v |v 38 | de. Anas Karna Kota Bandong [082116826465 _| Swasta |v _|_v a0 | Zalela ab Bogor _[osiizre6 —[_asn [| v_ |v i |. Tey Rachmawatl | Keb. Bekasl | omizas0aq703 [Asn | _v_|_¥ a2 | ar Eka Rta fanrany | KetaBetast [omiassa73627 | Seana | vv ar Yanta Crate ab Bogor [osrsianniors[asN_[v_] [er Muhammad Fauran | Kets Gah OSLa7esisoa« | Sans |v] —v Hasbt 2), CALON SURVEIOR TATAKELOLA SUMBERDAYA DAN UKM (TKSDU) No sTaTUs | FASYANKES NAMA Kota/Kab | No.wp | SANUS | T | Fuis Tou wayatiSkep,Ners, | Cab Camis | ssz7s08s636 | ASN |v |v Mike 2 [ima Narmaisyah, Step, [Cab Bekah _[aninzssisi7 | Swarts | v |v Mt, cPHR,FSQua 3 | Uai waht 5.kep ‘ister oaiszasono| aw | vv | Rima Rintaningsh Skep, | Cab. Sokabor [osizea7a7681 | ASN |v] Vv ers, MSL 3 [Wain Wianih Sip, WN [Cabbage censmassiaa| GN |v |_v © | Asep Wahyoain idayat, fab. Gamis [oszun95aeea2 ASN |v] —v Sep. Ners.M.kep 7 [iat Masten, SST, MST tora Soeabum_| TROT | AN | —V_| [Tita kurt, SM, Mi [Sab.Garut__ oss8a6645663[ _asN_[_v |v 9 | Ua Saefrehman, ep. Kab. Bandung [osizzaaa7oo [ASN |v | —¥ ers, MM. frat 70_| Bayu Frmarayah, SKM | Kab. Ganjur | casva0nsoass| ASN |v _| v 11 | Durakmal Step, Ners | fab. Bogor oniz7s133058| ASN _|_¥_|_v 12 | Tarmin, ean Tab iidramaya | osziz6a04s13 | ASN | ¥_|_¥ 13 | Nowa SST ab Garut__szzzen6m6| AN | ¥_|_¥ 1 [ Otong Kosa, SRM, MPH | Kota Tasikmaiva | 082121656509 | ASN |__| _¥ 15_| Wivin Wish, Skep, MSi_|CotaTaskmalya | osssz08757i1| ASN] _v_| W 76 | rg: Sonera Murmasin | KotaTashmalya osisiza27«53 ASN | _v_| Ww 37 | Aan Sutiana, SKM Tab cant auunnise3e [aN] v |v 38 | Nurse SK Tab Bekasi_ oen7s7oxi0 [AN |v _|_v 35 | Asep AdamMutagin, SKM, [Kab Bogor 081285365010] ASN | V | —¥ 70-| ah LiGRSaT SS, Moke | Gab-Koningan | oasSTeasszSz| ASN |v _| Wy 21 | Agus Roaiyan Nurionsyah | Gab. Garut__ osisizeva002| Asn |_v |v 22 | Agastyawat, Skep,Ners | Kab Bandung 081322005410 _ASN|_v_|_¥ 73 | Teguh Praha, Skep, New| Cab, Taskmalaya 82127477987 | _ASN_|_v_|_¥ 24 | YusupFirmavan, SiGr [Kab Koningan | oseasoaeez3 | ASN |v _| ¥ 25_| RimansyahRaden, SKM |Kab Camis os1320399023| ASN] _v_|v 76 | Nenden Ratmawat, ‘Sulabur | 065722341307] ASN |v] —¥ STekeb 7 | sure Suara, SKM Tab Sumedang | cospa0isis61| AN | Vv 28_| Masrikoh, Skep, MM_|tab-Bekasi | 82127919296 ASN |_v_| _¥ 33 [ Asmah WiriSKM, Mies [fab Bekast oa7e7aaais7e| sw |v _[—v 30-| Kustawan, SKM, Wes | fab-Bevast__ osise0177677| ASN] _v_|_v 31 | Nina Maralana .7.Xeb, SKM | Cota Taskmalya | 051222782275 | ASN | _v_| —W 32 | Herina Avant, SKM, MARS | Kotaandung | osoe1s0ai982| Asn | _v_|_v 33 | LathiFauj Rdwan, SKM, [Gab uiztg9eane | —1sN |v] —¥ kN Pangandaran 3a | Rosmawats S17 Keb | Ga Bandung | corzz030050_| ASN] V |W35 ay Erna Gautama, SKM Kota CRON oIRTaoaaNTa| ABN vv 37 | Elta wanna Gultom, SKM Kota inant _oaaz203e9800| ASN |v _| TH | Ne. Gebyar Ayu Rath] Kab Balas) —[ORLDG7EEATGD| ASN | —V] —¥ Karta 5Kep 33 [Indra Wiryantaka, Sep | KotaGinahi | oaniaasasee [AGN | Vv |¥ GD] HCecep Manpud, S-Kep, | Kab Kunngan oR32@076820] —ASN |v] —¥ “FT [Rit Ratna Mala, SKM, [kab-Karawang [osisesone7I2| ASN] vv “2 [oR. Yeni Fivaningsh ST, [Kota Green /omDiieiaaz6@ | —agw |v |v Mikes “3 | Herina PramuayasSsl [Rote Gandong | Ostiaasiois | —asw | vv sas. 44 | sumarni ST Keb abs Gant ontazosseia | ASW 15 Desi Suir ST, MKeb | Kab. Canis | 082121337128 | ASN 146 [Alene Setianingsth, SEM [Kota Betasi | 08111349908 | Swasta 147 | Ehera Duma, Skep Kote Depok 081241708770 | ASN “a [Aa Stil Apt ab, faigoarat_ 081222065916 | ASN 49 | Eva Rantn, Seb, | Kab Bandung [osi298142287) Puma | - |v Ss08,MM Kes 50 | Put Ria’ Got, SRM | Kab Rarewane | OaSeSTSISEIT | ASH 7 Si [ Lente Melanie Ant Rota Bandung 06112208777 _| Swasta 7 52 | aba Suda Ramaahan Ape | Kota Bandung | 085622096527 | Swasta 7 53 [Lares Tunggadews Apt | Kota Bandung | 085353520555 | Swasta v Bi | Eva MSuherman, SKM | Kota Depok | 083290711271 | Swasta ¥ 15 | Yulia Reviai Charlot Hab. Bandung] 0847220676 | Swasta v SBangeling, SKM. MARS '._FASYANKES: LABORATORIUM KESEHATAN DAN UTD 1) Peminatan Manajemen Pelayanan Kesehatan ans Svan No Nama rotaftad | nownp | STATUS | 7 [DrarSupnarintec DAW | Roa etag | OaTTNBORO [Pum —-—1-v 7 Ter. utah ab. Crebor_| 8121907706 Swasta v 2) Peminatan Tek Peayanan rarus | FASYARKES No | NANA Rotaykab | none | TONS 7 [seta oe aan | aN] Darmewsn [Tanna 7 [ae DayStar [ota Depok —[ORRTIBTIND | AW [7 Sori 3 | arttnaive, —[Rotatanaing [osiszmnneTs | AN [7 Sox, es [or boty ojanah | Rata anding_[OHTSONTONAT | AN [ sa [rar nats aRTaTaITITIS | Swans 7 Ad tes $a | Kota Shabu Ta[ Martone i S3r [Kota Depok | ORTSTATAUATT | Swat 7 TS Sg bar [ab Grebon | 0782375165 [ Swat v 16 [ade Sf Kab. Bandung [06121538010 | ~swasta v 17 [ sep Manan [ ab Grabon [085722386309 [Sasa 7 Rekrtmen Calon Surveioe KAKP TahunC_ FASYANKES: TPM DAN TPMOG 2) Peminatan Manajemen ‘3 orang Casur TPMD yang memenuhisyrat dala ke Casur Manajomen untuk Mini : Eva Mardin Suherman, Adi Sst, Yulia Reviani Charlot Bangkeling. SKM. MMS, 2) Peminatan Tenis ‘Tiga orang Casur di alibkan tepeminatan TKPP Puskesmas dan Klinik: dr, Eka Rita Hanriany Yano Cipta dan de. M Fawn Hash a |