PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN MADAPANGGA
KANTOR DESA BOLO
Jln.Lintas Bima Sumbawa Desa Bolo Kec.Madapangga Kab.Bima
Email: bolodesakita@gmail.com Website: http://desa-bolo.web.id

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. MUHTAR H. IDRIS

NIP : 202001241701309.1
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan bahwa :

Nama : LANDA
NIK : 5206131407500002
Tempat Tanggal Lahir : Bolo 14-07-1950
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Bolo RT. 005 RW. 002 Desa Bolo Kecamatan Madapangga
Kabupaten Bima

1. Nama yang tercantum Pada KTP NIK : 5206131407500002 adalah Landa, TTL :
Bolo 14-07-1950 berbeda dengan Nama yang tercantum pada Surat Keputusan Gubernur
Nusa Tenggara Barat No: 822/882.4/KEPEG/2007 adalah dengan Nama : Landa
Ismail, Tanggal Lahir : 14-07-1949
2. Nama yang tercantum Pada KTP NIK : 5206131407500002 adalah Landa, TTL :
Bolo 14-07-1950 berbeda dengan Nama yang tercantum pada Surat Kematian No :
470/31/Pemd.BL/XI/2022 adalah dengan Nama : Landa Ismail
3. Nama yang tercantum Pada KTP NIK : 5206131407500002 adalah Landa, TTL :
Bolo 14-07-1950 berbeda dengan Nama yang tercantum pada Surat Ahli Waris No :
470/021/Pemd.BL/XI/2022 adalah dengan Nama : Landa Bin Ismail, TTL : Bolo 14-
07-1950.

Point pertama, Kedua dan Ketiga di atas mengacu kepada satu orang sama yaitu dengan Nama :
Landa.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Bolo, 29 November 2022

Kepala Desa Bolo

Drs. MUHTAR H. IDRIS

NIP: 202001241701309.1