LAPORAN KASUS PADA An.

S DENGAN DX MEDIS

OBSERVASI FEBRIS DI RUANGAN AMB.7 RUMAH SAKIT

IMMANUEL BANDUNG

Oleh :

Pepi Alifiani

1490123050

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL

TAHUN 2023/2024
Nama Mahasiswa : Pepi Alifiani

NIM : 1490123050

Tempat Praktik : Ruangan AMB-7

Tanggal : 3 Juni 2023

1. Pengkajian

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama : An. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat tanggal lahir : Bandung, 28 Desember 2015

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku : Sunda

TB/BB : 128 cm / 27 kg

Golongan darah :-

Diagnosa Medis : Observasi Febris

Gangguan KDM : Hipertermi

Alamat : Singgasana Pradana Langlangbumi No. 37

 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. G

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Sunda

Hubungan dengan pasien : Orang Tua

Pekerjaan : Polri

Alamat : Singgasana Pradana Langlangbumi No. 37

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami demam tinggi dan tidak turun-turun

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Orang tua pasien mengatakan mengatakan anaknya demam. Demam

disebabkan oleh aktifitas yang berlebih demam dirasakan diseluruh

bagian tubuh duhu tubuh pasien sampai 38 C demam sudah dirasakn

selama 5 hari dan demam di rasa pada saat menjelang malam hungga pagi

hari keluhan di sertai dengan batuk dan flu .

Faktor Pencetus:

Adanya Sakit gigi dan sakit telinga setelah renang, dan penuhnya jadwal

kegiatan pasien sehari-hari.

 Timbul Keluhan: Bertahap

Faktor yang memperberat : aktivitas berlebihan

Upaya untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya:

Mengurangi aktivitas dan beristirahat serta meminum obat antipiretik

untuk meredakan demam.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang sering di alami : Demam

Pernah di Rawat : () Ya ( ) Tidak, Penyakit : Orchidophexy

Waktu: Usia 2 tahun

Pernah di Operasi : (  ) Ya ( ) Tidak

Jenis : Operasi Orchidopexy, Waktu: Umur 2 tahun

Alergi : ( ) Makanan ( ) Obat-obatan ( ) Faktor Lingkungan

Faktor-faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini:

Kelelahan dikarenakan banyaknya jadwal kegiatan pasien seperti les dan

kegiatan lainnya.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : Ayah Merokok dan Minum kopi

Penyakit Menular : Tidak ada

Penyakit Menurun : Ayah pasien mempunyai Riwayat

hipertensi

5. Genogram
 keterangan :

: Perempuan : Serumah

: Laki-laki

: Pasien

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Napas

Sebelum sakit : tidak ada nya gangguan pola napas

Selama sakit : adanya sedikit sesak dikarenakan sedang flu, RR

normal

2. Kebutuhan Cairan & Elektrolit

Sebelum sakit : 4 gelas

Selama sakit : 2 gelas

3. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit : Makan 5x sehari, porsi habis

Selama sakit : Makan 3x sehari, porsi tidak dihabiskan

4. Pola Eliminasi BAK & BAB

Sebelum sakit : BAK : normal, warna : bening frekuensi : normal

 BAB : normal konsistensi : padat & lembut, warna :

kecoklatan Setelah

Selama sakit : BAK : belum dari pertama masuk RS

BAB : 1x konsistensi encer

5. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit : sebelum sakit orang tua pasien mengatakan jika

anaknya aktif menjalani aktivitas seperti les, main bola,

renang dan bermain.

Selama sakit : tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri

6. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur malam teratur, jarang tidur siang

Selama sakit : pasien sering tidur

7. Pola Koping : pasien menerima setiap tindakan keperawatan

8. Kebutuhan rasa aman nyaman

Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman

Selama sakit : Pasien kurang merasa nyaman karena mengalami

demam

9. Kebutuhan belajar : kebutuhan belajar pada pasien terganggu dikarenakan

proses hospitalisasi.

10. Kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit : 2x sehari, dibantu orang tua

Selama sakit : belum mandi dari masuk ke RS

 11. Pola hubungan dan peran : pasien berperan sebagai anak dalam keluarga

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Compos mentis

TB/BB : 120 cm / 27 kg

2. TTV

Tekanan Darah :

Nadi : 102 x/menit

Pernapasan : 22 x/menit

Suhu : 37 C

SPO2 : 97%

3. Kulit dan Kuku : Turgor kulit tampak kering dan kuku tampak bersih

4. Kepala dan Rambut :

Inspeksi : bentuk kepala bulat simetris, warna rambut hitam,

kulit kepala bersih

Palpasi : Tidak ada benjolan dikepala

5. Mata : Simetris, pupil isokor, konjungtiva anemis dan tidak

menggunakan kacamata

6. Hidung : simetris, lubang hidung terdapat secret

7. Telinga : simetris kiri kanan, bersih tidak ada serumen

8. Mulut : mukosa bibir pucat, mulut bersih, tidak ada karies gigi

9. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

10. Dada

 Paru-paru

I : pergerakan dinding dada simetris

P : taktil fremitus simetris

P : sonor

A : bunyi napas vesikuler

 Jantung

I : pulsasi iktus kordis terlihat

P : tidak adanya masa, iktus kordis teraba

P : bunyi pekak/datar

A : Bunyi jantung lup dup

 Abdomen

I : abdomen terlihat simetris

P : tidak terdapat nyeri tekan

P : timpani

A : bunyi bising usus 8x/menit

11. Genetalia : Tidak dikaji

12. Ekstremitas

 Ekstremitas atas : simetris, terpasang infus pada tangan

kiri

 Ekstremitas bawah : simetris

 Kekuatan otot:

4 4

4 4

E. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hari/tanggal Jenis pemeriksaan Result Standar value

Jumat, 2 Juni Hb 10,3 10,8-15,6
2023
Ht 34 33-45
Leukosit 11,43 6.00-15.00
Trombosit 448 150-450
MCV 72 77-95
MCH 23 25-33
MCHC 31 32-36
Ig M anti salmonella Negatif
Sabtu, 3 Juni Hb 10,0 10,8-15,6
2023
Ht 31 33-45
Leukosit 6,26 6.00-15.00
Trombosit 448 150-450
Eritrosit 4,4 3.8-5.8
MCV 72 77-95
MCH 23 25-33
MCHC 32 32-36

2. Terapi

Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

Santagesic 300 mg Bolus Stat Mengatasi untuk nyeri akut
dan kronik
Paracetamol 3 x 300 mg Bolus/ drip Mengatasi untuk
30 cc menurunkan demam
Ceftriaxone 1 x 1,5 gram Drip NS Mengatasi infeksi bakteri di
100 cc seluruh tubuh
Dexametason 3 x 3mg Bolus 6 cc Meredakan infeksi atau
peradangan di seluruh tubuh
Nytex 3 x 5 ml Oral Mengatasi batuk berdahak
Tremenza 3 x 5 ml Oral Meringankan gejala-gejala
flu

F. Analisa Data

No Hari tanggal Data Etioogi Masalah Keperawatan

1 Jumat, 2 Data Subjektif: Dehidrasi Hipertermi
Juni 2023 a. Orang tua
mengatakan tubuh
pasien terasa panas Tubuh kehilangan
b. Orang tua cairan
mengatakan pasien
merasa lemas
Data Objektif : penurunan cairan
a. Suhu : 38 C intrasel
b. Kulit terlihat merah
c. Kulit terasa panas
d. Pasien telihat lemas Demam

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermi
2 Jumat, 2 Data Subjektif: Dehidrasi Resiko kekurangan
Juni 2023 a. Orang tua cairan
mengatakan pasien
minum kurang dari Tubuh kehilangan
2 gelas perhari cairan
b. Orang tua
mengatakan pasien
Data Objektif penurunan cairan
a. Mukosa bibir intrasel
terlihat kering dan
terlihat merah
 b. Kulit kering Demam
c. Pasien terlihat lemas
d. Terpasang infus
Peningkatan
evaporasi

Resiko kekurangan
cairan

3. Jumat, 3 Data Subjektif: Dehidrasi Intoleransi Aktivitas

Juni 2023 a. Orang tua pasien
mengatakan pasien
terlihat lemas Tubuh kehilangan
b. Orang tua cairan
mengatakan pasien
sering tidur
Data Objektif : penurunan cairan
a. Nadi : 110 intrasel
RR : 22 x/menit
b. Pasien Nampak
sering tidur Demam
c. Pasien tampak lemas
d. Kekuatan otot:
Meningkatnya
metabolic tubuh
4 4

4 4 Anoreksia

Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

2. Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan keteseimbangan cairan

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

 II. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tanda

Keperwatan Tangan
1. Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen Observasi
berhubungan proses Hipertermi a. Dapat
dengan dehidrasi keperawatan 3 x (I.15506) mengetahui
24 jam diharapkan Observasi penyebab
masalah a. Identifikasi terjadinya
hipertermi teratasi peyebab hipertermi
dengan hipertermi diharapkan dapat
kriteria hasil: b. Monitor suhu lebih aware
a. Suhu tubuh tubuh terhadap faktor
membaik c. Monitor resiko terjadinya
b. Menggigil keluaran urine hipertermi
menurun Terapeutik b. Untuk
c. Pucat menurun a. Sediakan mengetahui
d. Suhu kulit lingkungan peningkatan
membaik yang dingin suhu tubuh
e. Frekuensi nadi b. Longgarkan secara tiba-tiba
membaik atau lepaskan yang akan
pakaian mengakibatkan
c. Memberikan kejang
cairan oral c. Untuk
d. Ganti linen mengetahui
setiap hari berapa jumlah
Edukasi cairan yang
a. Anjurkan tirah keluar
baring Terapeutik
b. Anjurkan a. Untuk
memakai mengurangi
pakaian yang faktor resiko
tipis terjadinya
Kolaborasi hipertermi
a. Kolaborasi b. Dapat
pemberian meningkatkan
cairan dan kenyamanan dan
elektrolit menurunkan
b. Kolaborasi suhu tubuh
 pemberian c. Untuk
antipiretik meningkatkan
kenyamanan

Edukasi
a. Dapat
memberikan
pembatasan
pergerakan pada
pasien serta
mengurangi
kebutuhan
oksigen sehingga
tubuh dapat
berfokus pada
penyembuhan
b. Dapat
meningkatkan
kenyamanan
pasien
Kolaborasi
a. Dapat memenuhi
kebutuhan cairan
elektrolit pasien
b. Efektif dalam
menurunkan
demam
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan Manajemen Observasi
cairan intervensi Cairan (I.03098) a. Hasil
berhubungan keperawatan Observasi laboratorium
dengan selama 3 x 24 jam a. Monitor hasil dapat menjadi
ketidakseimbangan masalah resiko pemeriksaan acuan intervensi
cairan kekurangan cairan laboratorium b. Memantau resiko
dapat teratasi b. Monitor terjadinya
dengan (L.03020) frekuensi nadi, kekurangan
Kriteria Hasil: kekuatan nadi, cairan dengan
a. Dehidrasi akral, mengecek tanda-
menurun pengisian tanda vital
b. Intake cairan kapiler, Terapeutik
membaik kelembaban a. Melihat
c. Output urin mukosa, turgor pemasukan dan
membaik kulit keluaran cairan
 d. Frekuensi nadi Terapeutik b. Menjaga
membaik a. Catat intake keseimbangan
e. Kekuatan nadi output cairan
membaik b. Berikan asupan Edukasi
f. Turgor kulit cairan sesuai a. Menjaga
membaik kebutuhan keseimbangan
Edukasi cairan dalam
a. Anjurkan tubuh
untuk asupan Kolaborasi
cairan secara a. Menjaga
oral keseimbangan
Kolaborasi cairan di dalam
a. Kolaborasi tubuh
pemberian
cairan
intravena

3. Intoleransi Setelah Manajemen Observasi

aktivitas dilakukannya Energi (I.05178) a. Untuk
berhubungan intervensi Observasi mengetahui
dengan kelemahan keperawatan a. Identifikasi gangguan
selama 3 x 24 jam gangguan fungsi yang
diharapkan fungsi tubuh dialami pasien
masalah yang akibat kelelahan
intoleransi mengakibatkan b. Untuk
aktivitas dapat kelelahan mengetahui
teratasi dengan b. Monitor pola pola tidur
(L.05047) dan jam tidur pasien teratur
Kriteria hasil: c. Observasi nadi atau tidak
a. Kemudahan Terapeutik c. Memantau
melakukan a. Sediakan terjadinya
aktivitas lingkungan resiko kelelahan
sehari-hari nyaman dan berlebih
meningkat rendah Edukasi
b. Kekuatan stimulus a. Untuk
ekstremitas Edukasi menunjang
atas bawah a. Anjurkan proses
meningkat aktivitas kesembuhan
c. Perasaan secara pasien secara
lemah bertahap bertahap
menurun b. Anjurkan b. Agar perawat
d. Frekuensi nadi menghubungi bisa dengan
 membaik perawat jika segera mengkaji
tanda dan dan
gejala merencanakan
kelelahan tidak kembali
berkurang tindakan
Kolaborasi keperawatan
a. Kolaborasi yang bisa
dengan ahli diberikan
gizi dengan Kolaborasi
memberikan a. Untuk
nutrisi untuk memaksimalkan
mengurangi proses
kelelahan penyembuhan
pasien

III. Catatan Keperawatan

No Hari/tanggal/jam Tindakan Respon/hasil Tanda

Dx Tangan
1. Jumat/ 2 Juni 2023
22.30 1. Monitor suhu tubuh 1. TTV
22.35 2. Monitor keluaran urine S : 38 C
22.40 3. Pemasangan cairan infus SPO2 : 97%
N : 110
2. Orang tua pasien
mengatakan belum
BAK
3. Infus cairan RA 1500
cc/ 24 jam
2. Jumat/ 2 Juni 2023
22.30 1. Monitor frekuensi nadi, 1. Nadi : 110 x
kekuatan nadi, akral, CRT < 2 detik
pengisian kapiler, Akral panas
kelembaban mukosa, Mukosa kering
turgor kulit Turgor kulit kering
22.40 2. Kolaborasi cairan 2. Infus cairan RA 1500
melalui intavena cc/ 24 jam
3. Jumat/ 2 Juni 2023
22.30 1. Monitor frekuensi nadi 1. N: 110 x/menit
22.45 2. Sediakan lingkungan 2. Diberikan nya
yang nyaman dan rendah lingkungan yang
 stimulus tenang, lampu
dimatikan
1. Sabtu/ 3 Juni 2023
01.00 1. Monitor Suhu Tubuh 1. S : 36,8 C
RR : 22x / menit
SPO2 : 96%
N : 100
00.24 2. Memberikan obat 2. Dexametason
antipiretik 3 x 3mg
= 6 cc
06.00 3. S : 37 C
3. Memonitor TTV N : 102
P : 22x / menit
SPO2 : 97%
06.00 4. Mengganti linen setiap
hari 4. Pasien tidak diganti
linen dikarenakan
06. 30 5. Memberikan obat masih tidur
08.00 antipiretik
5. Paracetamol 3 x 300
mg
6. Monitor TTV
6. S: 36,2 C
N : 100
P : 22 x/menit
09.00 7. Anjurkan tirah baring SPO2 : 97%
12.00 8. Memonitor urine 7. Pasien masih tertidur
8. Pasien mengatakan
15.00 9. Memonitor TTV belum BAK
9. S : 36,4 C
N : 81
P : 22x / menit
SPO2 : 97%
2 Sabtu/ 3 Juni 2023
08.00 1. Memonitor frekuensi 1. N : 100
nadi, kekuatan nadi, Akral hangat
akral pengisian kapiler, Mukosa kering
kelembabab mukosa, Turgor kulit kering
turgor kulit
12.00 2. Memonitor intake dan 2. Intake : setengah gelas
Output Output : 1 x BAK
19.00 3. Memonitor hasil 3. Hb : 10,0
laboratorium Ht : 31
 Leukosit : 6,26
Trombosit : 448
Eritrosit : 4,4
Sabtu/ 3 juni 2023

08.00 1. Mengidentifikasi 1. Pasien mengalami

gangguan fungsi tubuh kelelahan dikarenakan
yang mengakibatkan adanya dmam
kelelahan
12.00
2. Mengobservasi nadi 2. N : 100
Kecepatan nadi
tampak normal

3. Memonitor pola jam 3. Pasien sering tidur di

tidur siang hari maupun
malam hari

1 Minggu / 4 Juni
2023
08.00 1. Memonitor TTV 1. S : 36,3 C
SPO2 : 95%
N : 80 x/menit
RR : 16
13.30 2. Memberikan obat 2. Paracetamol 3 x300
antipertik mg
Dexametason 3 x 3mg
Tremenza
Nytex

2 Minggu /4 juni
2023
12.00 1. Memonitor intake dan BAK : belum BAK
Output BAB : belum BAB
Intake : 2 gelas kurang

2. Monitor frekuensi nadi, N: 68x / menit

kekuatan nadi, akral, Akral hangat
pengisian kapiler, CRT < 2 detik
kelembaban mukosa, Mukosa kering, luka
 turgor kulit Turgor kulit : baik

3 Minggu / 4 juni
2023
09.00 1. Menganjurkan aktivitas 1. Pasien sudah mau
secara bertahap beraktivitas seperti ke
kamar mandi dengan
dibantu
12.00 2. Mengobservasi nadi 2. N : 68x /menit
Akral hangat
CRT< 2 detik
12.00 3. Menyediakan 3. Diberikan lingkugan
lingkungan yang yang tenang dan
nyaman dan rendah nyaman
stimulus

IV. Catatan Perkembangan

V. N Hari/tanggal/jam Perkembangan Pasien Tanda Tangan

o
02-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan
pasien masih demam
O : TTV
S : 38 C
SPO2 : 97%
N : 110
Akral terasa panas
Warna kulit merah

A : masalah keperawatan hipertermi

belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

02-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan

pasien masih malas minum
O : N : 100x / menit
Akral hangat
 Mukosa kering
Turgor kulit kering
Intake : setengah gelas
Output : Belum BAK
A : masalah keperawatan resiko
kekurangan cairan teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

02-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan

pasien masih terasa lemas
O : N : 100x / menit
Akral hangat
Pasien terlihat lemas
Pasien hanya terlihat tidur saja
Kekuatan otot:
4 4

4 4

A : masalah keperawatan intoleransi

aktivitas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
03-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan
demam pasien menurun

O : S : 36,8 C
RR : 22x / menit
SPO2 : 96%
N : 100x / menit
Demam Nampak menurun
Pasien masih telihat lemas
A : masalah keperawatan hipertermi
teratasi sebagian
P ; intervensi dilanjutkan

03-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan

pasien masih malas minum air
O : N : 100x / menit
Akral hangat
Mukosa kering
Turgor kulit kering
Intake : setengah gelas
Output : 1 x BAK
 A : masalah resiko kekurangan volume
cairan teratatasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
03-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan
pasien aktivitas nya hanya tidur
O : N : 100
Akral hangat
Pasien tampak hanya tidur
Pasien sulit melakukan aktivitas
Kekuatan otot
4 5
5 5

A : masalah intoleransi aktivitas

teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

04-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan

pasien demam nya sudah menurun
O : S : 36,3 C
SPO2 : 95%
N : 80 x/menit
RR : 16
Akral sudah terasa hangat tidak
panas
A: masalah keperawatan hipertermi
sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
04-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan
bahwa pasien sudah mulai mau minum
O:
BAK : belum BAK
BAB : belum BAB
Intake : 2 gelas
N: 68
SPO2: 99
A : masalah keperawatan resiko
kekurangan cairan teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
04-06-2023 S : orang tua pasien mengatakan
bahwa pasien sudah tidak terlihat
lemas
O : pasien Nampak tidak terlalu lemas
Pasien sudah bisa melalukan aktivitas
seperti biasa seperti ke toilet sendiri
Kekuatan otot
5 5

5 5

A : masalah keperawatan intoleransi

aktivitas sudah teratasi
P : intervensi dihentikan