PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No.14 Ambon Telp. (0911) 353152

LEMBARAAN VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL APOTEKER

KE JENJANG APOTEKER AHLI MUDA

IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

NAMA : APT VITA D.Y LUHULIMA,S.SI

NOMOR UJIAN :

NIP : 19841206 201903 2 008

JENIS JABATAN FUNGSIONAL : Apoteker Ahli Pertama

NOMOR SK JAFUNG TERAKHIR : 823.3/348/DINKES

TANGGAL JAFUNG TERAKHIR : 1 Februari 2023

JENJANG YANG AKAN DI PANGKU : Apoteker Ahli Muda

ALAMAT RUMAH : Jln. PHB Halong Atas

INSTANSI KERJA/RUMAH JABATAN : Dinas Kesehatan Kota Ambon

UNIT KERJA : Puskesmas Halong

NO HP DAN ALAMAT EMAIL : 081343343830/idelviavj@ymail.com

Ambon,25 Mei 2023

Penguji

Vianey Hattu S.Si., Apt

NIP. 19800520 200604 2 016
 PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No.14 Ambon Telp. (0911) 353152

PERSYARATAN UKOM

N NAMA DOKUMEN KETERSEDIAAN

O YA TIDAK
1 SK JAFUNG JENANG TERAKHIR

2 SKP

3 SURAT REKOMENDASI PIMPINAN PESERTA

UKOM
4 STR

5 SIP

6 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

7 LOOGBOOK LAPOARAN BUTIRAN KEGIATAN

JABFUNG
8 BUKTI PENDAFTARAN ONLINE UKOM

Ambon, 25 Mei 2023

Penguji

Vianey Hattu S.Si., Apt

NIP : 19800520 200604 2 016
 PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No.14 Ambon Telp. (0911) 353152

PELATIHAN /WORKSHOP / SEMINAR

N Kesesuaian
Jenis Pelatihan Keterangan
o Sesuai Tidak Sesuai
1

Ambon, 25 Mei 2023

Penguji

Vianey Hattu S.Si., Apt

NIP : 19800520 200604 2 016
 PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No.14 Ambon Telp. (0911) 353152

VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN

Instansi Penyelenggara : Dinas Kesehatan Kota Ambon

Jenis Jabatan Fungsional :Apoteker Ahli Pertama

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Apoteker Ahli Pertama

Jenjang Jabatan Fungsional Yang Akan diampuh : Apoteker Ahli Muda

Nama Lengkap Peserta : Apt Vita D.Y Luhulima,S.Si

Nomor Ujian :

Hasil
Bobot
Hasil Verifikasi Kelulus
N Nilai
Komponen an
o
Memadai Valid Asli Terki 75 %
ni
1 Komponen utama
Kegiatan pelayanan
radiologi
2 Kompen tambahan Relevan Tidak 25 %
Relevan
a. Sertifakat pelatihan
b.Karya
pengembangan
profesi
c.Penghargaan yang
relevan bidang
Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta
yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia mempertanggung jawabkannya.

Ambon,25 Mei 2023

Penguji ketua Tim Penguji

Vianey Hattu S.Si., Apt Vianey Hattu, S.Si., Apt

NIP : 19800520 200604 2 016 Nip : 199800520 200604 2 016
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatang Fungsional :
4. Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tanggal Lahir :
7. Pendididkan Terakhir :
8. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telp Instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Ambon, …………..2023
Peserta Uji Kompetensi

Nama Peserta Uji Kompetensi

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

............................ ... ….........................

NIP: NIP :

Catatan :

1. Materai 10.000 (temple di peserta uji)

2. Cap Instansi (di pimpinan instansi)
 PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No.14 Ambon Telp. (0911) 353152

FORM PENILAIAN INSTRUMEN PORTOFOLIO

NAMA LENGKAP PESERTA UJI : Apt Vita D.Y Luhulima,S.Si

JABATAN / JENJANG SAAT INI : Apoteker Ahli Pertama

RUMAH JABATAN : Dinas Kesehatan Kota Ambon/Puskesmas Halong

Jumlah
dokumen
N BUTIRAN BUKTI JENIS LEVEL TARGET PENILAIAN yang
O KEGIATAN/KOMPETENSI DOKUMEN BUKTI KOMPETENSI KOMPETENSI memenuhi
4 unsur
M V A T
1 Menyusun surat pesanan dalam rangka
pengadaan sediaan farmasi, alkes dan
BMHP;
2 Melakukan pembuatan (compounding)
sediaan farmasi
3 Melakukan pemeriksaaan hasil
pembuatan sediaan farmasi
4 Melakukan konseling penggunaan obat

5 Melakukan pemeriksaan dan

penyerahan obat disertai pemberian
informasi
6 melakukan verifikasi berita acara
penerimaan sediaan farmasi, alkes dan
BMHP
7 Mengesahkan berita acara penerimaan
sediaan farmasi, alkes dan BMHP
8 melakukan telaah resep

9 Melakukan stock opname

10 Mengkaji permintaan sediaan farmasi,

alkes dan BMHP
JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA

NO KOMPONEN TAMBAHAN NILAI 25%

1
2
3
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

TOTAL NILAI UJIAN PORTOFOLIO

Ambon, 25 Mei 2023

Penguji

Vianey Hattu, S.Si., Apt

NIP : 199800520 200604 2 016

PEMERINTAH KOTA AMBON

 DINAS KESEHATAN
Jl. Imam Bonjol No.14 Ambon Telp. (0911) 353152

BERITA ACARA PELAKSANAAN(BAP)

UJI KOMPETENSI KESEHATAN …………………………….

Pada hari ini ……tanggal……bulan….tahun….telah dilaksanakan uji kompetensi jabatan fungsional …….(jenis
jabatan fungsional) yang bertempat di ………..

1. Jumlah peserta uji keseluruhan : ………Orang

2. Jumlah peserta yang lulus : ………Orang
3. Jumlah Peserta tidak lulus : ……….Orang

NAMA KATEGORI JENJANG

(Lengkap UNIT JENIS JENJANG YANG METO
NO NIP KETRAMPILAN/ NILAI HASIL
dengan KERJA JABFUNG SAAT INI AKAN DI DE UJI
titel) KEAHLIAN PANGKU

Kendala yang di hadapi

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Saran/perbaikan penyelenggara uji

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Pimpinana Instansi penyelenggaraan Ketua Tim Penguji

Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon Kota Ambon

Drg. Wendy Pelupessy Vianey Hattu, S.Si., Apt

NIP : NIP : 199800520 200604 2 016