MATRIKS PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS PUSKEMAS HALONG
BAB VIII : MPLK
NO STANDAR LANGKAH PEMENUHAN EP
/ELEMEN
PENILAIAN
1 8.4.1 EP 3 Semua singkatan yang
dipakai dalam pelayanan
klinis harus dibakukan atau
memakai singkatan yang
sudah baku baik secara
nasional maupun lokal agar
tidak terjadi multi tafsir yg
bisa membahayakan pasien
2 8.4.2. EP 1 SK dan SOP harus
disosialisasikan secara
berkesinambungan agar
setiap petugas mampu
menjaga kerahasiaan dan
akses yang terbatas
3 8.4.2. EP 2 informasi dalam rekam
medis harus bisa diakses
oleh petugas antar profesi
untuk digunakan membuat
asuhan pada pasien
tersebut
4 8.4.2. EP 3 Harus dilakukan sosialisasi
dan komunikasi antar
profesi agar dapat
INDIKATOR PENCAPAIAN METODE PERBAIKAN WAKTU PJ/PIC KET/
HASIL
Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau
lokal
Ditetapkan kebijakan dan Melakukan sosialisasi Sebulan sekali PJ UKP
prosedur akses petugas setiap minggu terhadap
terhadap informasi medis petugas
Akses petugas terhadap Sudah dilakukan oleh Setiap minggu PJ UKP
informasi yang semua petugas antar
dibutuhkan dilaksanakan profesi
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
Akses petugas terhadap Sudah dilakukan oleh Setiap minggu PJ UKP
informasi dilaksanakan semua petugas antar
sesuai dengan kebijakan
 memanfaatkan informasi
tersebut
5 8.4.2. EP 4 dalam mengakses informasi
dalam rekam medis maka
harus dilakukan sosialisasi
agar petugas yang bisa
mengakses mengetahui hal
tersebut termasuk
menjaga kerahasiaan
6 8.4.3.EP 1 Rekam medis untuk setiap
pasien di puskesmas harus
diisi dengan lengkap
terutama identitas pasien
dan identitas keluarga
disertai alamat yang
lengkap latar belakang
pasien
7 8.4.3.EP 3 masa retensi penyimpanan
rekam medis harus
dilakukan sesuai aturan
yang berlaku 2 sampai
maksimal 5 tahun
8 8.4.4.EP 1 rekam medis harus diisi
selengkapnya sesuai PMK
269 tahun 2008
dan prosedur profesi
Hak untuk mengakses Sudah dilakukan oleh Setiap minggu PJ UKP
informasi tersebut semua petugas antar
mempertimbangkan profesi
tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Puskesmas mempunyai Sudah dilengkapi rekam Setiap hari PJ UKP
rekam medis bagi setiap medisnya secara lengkap pelayanan
pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
Ada kebijakan dan Sudah dilakukan 2 bulan PJ UKP
prosedur penyimpanan penyimpanan rekam
berkas rekam medis medik sesuai waktu yang
dengan kejelasan masa
ditentukan
retensi sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
Isi rekam medis Sudah sesuai dengan PMK PJ UKP
mencakup diagnosis, 269 tahun 2008
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan
9 8.4.4.EP 2 Evaluasi dan tindak lanjut
kelengkapan isi rekam
medis harus dilakukan agar
dapat meningkatkan
kedispilan petugas untuk
melengkapi semua
pelaksanaan asuhan
10 8.4.4.EP 3 harus dilakukan sosialisasi
tentang prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis
agar setiap petugas dapat
bertanggung jawab
11 8.5.1. EP 1 setiap kegiatan
pemeliharaan harus
dilakukan pemantauan
berdasarkan rencana yang
telah dibuat
12 8.5.1. EP 2 untuk pemeliharaan
instalasi listrik air ventilasi
dan sistem lain harus
dibuat perencanaan
pelaksanaan monitoring
dan evaluasi serta tindak
lanjut
13 8.5.1. EP 3 semua petugas harus dilatih
untuk menangani masalah
dan penanggulangan jika
terjadi kebakaran
Dilakukan penilaian dan Sudah dilakukan penilaian Setiap 1 minggu PJ UKP
tindak lanjut kelengkapan terhadap kelengkapan isi
dan ketepatan isi rekam rekam meis dan tindak
medis lanjut isi rekam medis
Tersedia prosedur Ada SOP kerahasiaan Setiap 1 bulan. PJ UKP
menjaga kerahasiaan rekam medis dan sudah
rekam medis disosialisasikan
Kondisi fisik lingkungan Sudah dilakukan sesuai Setiap bulan PJ UKP
Puskesmas dipantau dengan SOPnya
secara rutin.
Instalasi listrik, kualitas Sudah dilakukan dan Setiap bulan PJ UKP
air, ventilasi, gas dan dipantau dengan
sistem lain yang menggunakan cheklist
digunakan dipantau
kebersihan lingkungan
secara periodik oleh
petugas yang diberi
tanggung jawab
Tersedia sarana untuk Sudah ada alat pemadam Setiap hari PJ UKP
menangani masalah kebakaran
listrik/api apabila terjadi
kebakaran
14 8.5.1. EP 4 Harus dilakukan kebijakan
dan prosedur tersebut agar
keamanan petugas dan
pasien serta fasilitas terjaga
15 8.5.1. EP 5 setiap kegiatan harus
dikerjakan sesuai prosedur
dipantau sesuai jadwal dan
didokumentasikan secara
lengkap
16 8.5.1. EP 6 setiap kegiatan harus
dikerjakan sesuai prosedur
dipantau sesuai jadwal dan
didokumentasikan secara
lengkap
17 8.5.2. EP 3 Harus dilakukan
pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
prosedur agar terjamin
mutu dan keselamatan
pasien
18 8.5.2. EP 4 Harus dilakukan
pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
prosedur agar terjamin
mutu dan keselamatan
pasien
Tersedia kebijakan dan Sudah ada SOP dan Sk PJ UKP
prosedur inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan
Inspeksi, pemantauan, Sudah ada jadwal Setiap bulan PJ UKP
pemeliharaan, dan pemantauan,
perbaikan alat dilakukan pemeliharaan dan
sesuai dengan prosedur
perbaikan alat
dan jadwal yang
ditetapkan
Dilakukan dokumentasi Sudah ada PJ UKP
pelaksanaan, hasil dan dokumentasinya
tindak lanjut inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan dan
perbaikan yang telah
dilakukan.
Dilakukan pemantauan, Sudah dilakukan evaluasi PJ UKP
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan
terhadap pelaksanaan berbahaya
kebijakan dan prosedur
penanganan bahan
berbahaya
Dilakukan pemantauan, Sudah dilakukan evaluasi PJ UKP
evaluasi dan tindak lanjut penanganan limbah
terhadap pelaksanaan berbahaya
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
19 8.5.3.EP 1 harus dibuat program
dilaksanakan dimonitor
evaluasi dan tindak lanjut
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik
20 8.5.3.EP 3 program harus mencakup
perencanaan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
petugas dievaluasi dan
tindak lanjuti
21 8.5.3.EP 4 program harus mencakup
perencanaan pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
petugas dievaluasi dan
tindak lanjuti
22 8.6.1. EP 3 Harus dilakukan
pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur
secara berkala agar
menjamin mutu dan
keselamatan pasien
23 8.6.1. EP 4 Setiap menerima bantuan
peralatan harus dilakukan
dokumentasi baik
penyerahan maupun
operasional alat tersebut
Ada rencana program Ada rencana dan jadwal PJ UKP
untuk menjamin program
lingkungan fisik yang
aman
Program tersebut Ada KAK nya PJ UKP
mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Dilakukan monitoring, Ada monevnya Tiap bulan PJ UKP
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program tersebut.
Dilakukan pemantauan Akan dilakukan 1 kali dalam PJ UKP
terhadap pelaksanaan dokumentasi pelaksanaan seminggu
prosedur secara berkala prosedur sterilisasi
Apabila memperoleh Akan dilakukan PJ UKP
bantuan peralatan, dokumentasi pada saat
persyaratan-persyaratan penerimaan alat
fisik, tehnis, maupun
operasional
petugas yang berkaitan
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat

24 8.6.2.EP 2 semua peralatan medis
harus dikalibrasi dan
divalidasi agar dapat
menjamin keselamatan
pasien dan petugas
25 8.6.2.EP 3 Sistem kontrol peralatan
medis harus berjalan secara
rutin menjamin fungsi alat
dan menjamin keselamatan
pasien
26 8.6.2.EP 4 pemantauan harus
dilakukan atas jalannya
proses agar dapat
dianalisis untuk ditindak
lanjut jika ada yg tidak
sesuai
27 8.6.2.EP 5 Setiap melakukan kegiatan
perbaikan harus dilakukan
pendokumentasian secara
lengkap
28 8.7.1. EP 2 Harus dilakukan prosedur
penilaian kualifikasi tenaga
kesehatan agar mampu
memberikan pelayanan
sesuai kewenangannya
29 8.7.1. EP 3 harus diadakan
dipenuhi
Ada sistem untuk kontrol Sudah melakukan PJ UKP
peralatan, testing, dan permintaan kalibrasi ke
perawatan secara rutin Dinas Kesehatan
Hasil pemantauan Akan melakukan PJ UKP
tersebut dokumentasi
didokumentasikan
Hasil pemantauan Akan melakukan PJ UKP
tersebut dokumentasi
didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan Akan melakukan PJ UKP
prosedur penggantian dokumentasi
dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Ada cara menilai Melengkapi SOP tentang PJ UKP
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga sesuai
memberikan pelayanan dengan kewenangannya
yang sesuai dengan
kewenangan
Dilakukan proses Akan dilakukan proses PJ UKP
 kredensialing untuk melihat kredensial yang kredensial
pola ketenagaan mencakup sertifikasi dan
berdasarkan peningkatan lisensi
kapasitas kompetensi
petugas

30 8.7.1. EP 4 upaya peningkatan Ada upaya untuk Akan melakukan PJ UKP

kompetensi petugas harus meningkatkan dokumentasi
diupayakan sesuai dengan kompetensi tenaga klinis
kebutuhan dalam agar sesuai persyaratan
penetapan pola ketenagaan dan kualifikasi
dan kesenjangan yg terjadi

31 8.7.2.EP 1 harus dilakukan evaluasi Dilakukan evaluasi kinerja Akan melakukan analisis PJ UKP
secara berkala untuk tenaga kesehatan yang dan tindak lanjut secara
mendapatkan gambaran memberikan pelayanan berkala
kompetensi dan mutu klinis secara berkala
kinerja petugas

32 8.7.2.EP 2 harus dilakukan analisis Dilakukan analisis dan Akan melakukan analisis PJ UKP
secara berkala evaluasi tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut secara
terhadap kinerja agar hasil evaluasi berkala
dapat memetakan
kompetensi dan kinerja
tenaga kesehatan

33 8.7.2.EP 3 harus dilakukan sosialisasi Tenaga kesehatan yang

secara berkesinambungan memberikan pelayanan
untuk menjamin setiap klinis berperan aktif
petugas mampu berperan dalam meningkatkan
aktif dalam PMKP mutu pelayanan klinis

34 8.7.3.EP 1 harus menyiapkan Tersedia informasi

informasi peluang mengenai peluang
 pendidikan dan pelatihan
untuk semua profesi
kesehatan
35 8.7.3.EP 2 Semua bentuk dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan pelatihan
harus di dokumentasikan
misalnya izin belajar atau
surat tugas
36 8.7.3.EP 3 Harus dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan
agar nampak peningkatan
kompetensi petugas yang
sudah dilatih
37 8.7.3.EP 4 Setiap selesai mengikuti
pendidikan dan pelatihan
harus dilakukan sosialisasi
dan dokumentasi
pelaksanaan
38 8.7.4. EP 1 Uraian tugas dan
kewenangan setiap petugas
layanan klinis harus dibuat
pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan
peluang tersebut
Jika ada tenaga
kesehatan yang
mengikuti pendidikan
atau pelatihan, dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan
pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Setiap tenaga kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang
didokumentasikan
dengan jelas
39 8.7.4. EP 2 Harus diberi pendelegasian Jika tidak tersedia tenaga
wewenang bagi petugas kesehatan yang
yang bekerja pada unit memenuhi persyaratan
layanan yang tidak sesuai untuk menjalankan
kompetensinya kewenangan dalam
pelayanan klinis,
ditetapkan petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan
khusus

40 8.7.4. EP 3 setiap pendelegasian Apabila tenaga kesehatan

kewenangan harus dibuat tersebut diberi
penilaian atas pengetahuan kewenangan khusus,
dan keterampilan agar dilakukan penilaian
mendapat jaminan tugas terhadap pengetahuan
yang bermutu dan keterampilan yang
terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan

41 8.7.4. EP 4 Harus dilakukan evaluasi Dilakukan evaluasi dan

dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
dan kewenangan dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan