DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Skrining
Nomor 1 (Asal-usul
Kode Resep)
Resep/Skrining : .......................................... Fakta: .....................
Tangga
1. Dari Dokter : dr. Jesika Souhoka √ Valid Invalid
l Meragukan

1. Alamat dokter : Kel. Karang Panjang, Kota √ Valid, clear Invalid Meragukan
Ambon
1. SIP Dokter : 503/446/1008/SIPD/ √ Valid Invalid Meragukan
DPMPTSP/VII/2022

√ Masih berlaku Kadaluwarsa

1. Td tgn/Paraf : √ Valid Invalid Meragukan
dokter
1. Tanggal penulisan 06 Oktober 2022 √ Valid Invalid Meragukan

Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul pasien)

nama pasien :  Nn. Ruth  √ valid   invalid   meragukan
umur pasien :  25 tahun  √ valid   invalid   meragukan
jenis kelamin :  Perempuan  √ oke   invalid   meragukan
berat badan :  55 kg  √ valid   invalid   meragukan
tinggi badan :  141 cm  √ valid   invalid   meragukan
alamat pasien :  Jln. Skip  √ valid   invalid   meragukan
 
keputusan apoteker : √  Lolos   tidak  

1
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Dosis
1. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah
Terapi
- Cefadroxil kapsul 500 mg 500 mg 10 butir 2 x 500 mg

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

1. Permintaan Cara Pakai Obat Diminum
1. Permintaan Aturan Pakai Obat Pagi, malam
1. Permintaan Cara penyiapan Obat Obat tunggal
1. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

1. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
1. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
1. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
1. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
1. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu
1. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

2
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
1. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
1. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk
Pernah
1. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
1. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
1. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
1. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu
1. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan
Tambahan
-

3
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nama pasien : Nn. Ruth
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jln. Skip

Skrining Masalah Tindakan

Administratif - -

Farmasetis - -

Klinis - -

4
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Nn. Ruth

Jenis Kelamin : perempuan
umur : 25 tahun
Alamat : jln. Skip
Tanggal Konseling : 06 Oktober 2022
Nama Dokter : dr. Jesika
Diagnosa : infeksi saluran kemih
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : cefadroxil 500 mg 2x1.
Riwayat Alergi : tidak ada
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak lanjut : pasien melanjutkan pengobatan sesuai dengan
resep yang dituliskan dokter
Tanggal: 06/10/2022
Metode : Lisan/Tertulis/Telepon )*
1. Identitas Penanya
Nama : Nn. Ruth No. Telp. 082299696443
Status : Pasien / Keluarga Pasien / Petugas Kesehatan
2. Data Pasien
Umur : 25 tahun; Tinggi : 141 cm; Berat : 55 kg; Jenis kelamin :
Laki-laki/Perempuan )*
Kehamilan : Ya (……minggu)/Tidak )* Menyusui : Ya/Tidak )*
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan : apakah antibiotik dapat dikonsumsi dalam jangka panjang?
Jenis Pertanyaan:
Identifikasi Obat Stabilitas Farmakokinetika
Interaksi Obat Dosis Farmakodinamika
Harga Obat Keracunan Ketersediaan Obat
Kontra Indikasi Efek Samping Obat Lain-lain
Cara Pemakaian PenggunaanTerapeutik

4. Jawaban obat antibiotik sebaiknya tidak digunakan dalam jangka panjang. Rentang waktu
mengkonsumsi antibiotik adalah 7-14 hari.
5. Referensi Informasi Seputar Obat (aplikasi ISO online)

6. Penyampaian Jawaban : Segera/Dalam 24 jam/Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab : Apt. Lisa Potti, S.Si.,M.Si.

Tanggal : 06 Oktober 2022
Metode Jawaban : Lisan/Tertulis/Telepon )* 28

DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH (HOME
PHARMACY CARE)
Nama pasien : Nn. Ruth
Jenis kelamin : Perempuan
Umur pasien : 25 tahun
Alamat : kel. Batu gantong
No. Telepon
No : 081340207324
Tanggal Catatan Pelayanan Apoteker
Kunjungan
06 Oktober 2022 Pastikan agar obat antibiotik dikonsumsi tepat waktu dan
1
harus dihabiskan.

Apoteker

Apt. Lisa Potti, S.Si.,M.Si

29
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : 001/IFKU/X/2022
Tanggal : 06 Oktober 2022
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan
kefarmasian dari Apoteker berupa penjelasan, uraian,
nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai
obat-obat yang akan saya/keluarga saya gunakan
sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal
tersebut di atas dan akan meminta konsultasi jika kondisi
memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring,
kunjungan (home visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan
kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai pertimbangan
Apoteker.

Pasien/keluarga : Nn. Ruth

Apoteker : Apt. Lisa Potti, S.Si.,M.Si

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk

apoteker