PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

A. Data Pasien
Nomer PMR : 01 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : -
Nama : Ny. Sumila Berat Badan : -
Alamat Lengkap : Kertajaya Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 50 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 23/12/2022 Riwayat Penyakit : HT dan DM
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : Amlodipin 5 mg
Kondisi Umum Pasien  Pasien nyeri kepala sejak seminggu
sebelum MRS
 Nyeri ditengkuk dan mengeluh
pusing berputar.
 Mual muntah
Penyakit Umum / Spesifik HT emergency dan Observasi Cephalgia

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Wardah., Sp.N
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
 9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Citicoline inj 500 mg injeksi 2 amp
Fenitoin 100 mg injeksi 3 amp
Omeprazole 40 mg injeksi 1 amp
Metoklopropamid 10 mg injeksi 1 amp
e
Antrain 1 gram injeksi 3 amp
ISDN 5 mg tablet 3 tablet
Clopidogrel 75 mg tablet 1 tablet
Amlodipine 10 mg tablet 1 tablet
Aspilet 100 mg tablet 1 tablet

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat

Citicoline 500 Kehilangan Kehilangan Ruam, insomnia, Hipersensitivitas -

mg kesadaran akibat keasadaran akibat sakit kepala, terhadap citicoline
kerusakan otak, trauma kepala pusing, kejang,
trauma kepala atau pasca nausea, anoreksia,
atau operasi operasi otak: 100 peningkatan fungsi
otak dan mg – 500 mg, 1 – hati pada
selebral infark. 2 kali sehari IV. pemeriksaan lab,
Percepatan Gangguan diplopia
rehabilitasi kesadaran infark
ekstremitas atas serebri stadium
pada pasien akut: 1000 mg 1
pasca kali sehari IV
hemiplegia selama 2 minggu.
apoplektik Pasca hemiplegia
apopletik: 1000
mg 1 kali sehari
IV selama 4
minggu, jika ada
perbaikan maka
dilanjutkan 4
minggu lagi.
Fenitoin 100 Mengontrol Untuk Reaksi anafilaktoid Hipersensitivitas -
mg status mengontrol status dan anafilaksis, terhadap fenitoin
epilepticus dan epilepticus pada ataksia, atau hidantoin
epilepsy tonik pasien dewasa,
klonik, serta dosis awal
untuk sebesar 10 – 15
pencegahan dan mg/kgBB harus
pengobatan diberikan secara
epilepsy yang perlahan secara
terjadi selama IV dengan
atau setelah kecepatan tidak
pembedahan melebihi 20
saraf dan atau menit.
cedera kepala
berat.
Omeprazole 40 ulkus peptikum, 20 – 40 mg sekali Diare, mual, Hipersensitivitas Penghambat
mg ulserasi sehari. Untuk pusing, dan sakit terhadap atau
lambung karena dosis rumatan 10 kepala omeprazole dan penginduksi
obat NSAID, – 20 mg sekali obat golongan PPI enzim
sindrom sehari lain. CYP2C19
Zollinger- (Clopidogrel)
Ellison, infeksi
H. pylori
Metoklopropamide 10 Hyperemesis 10 mg dapat Gejala Hipersensitivitas Antipsikotik,
mg gravidarum, diberikan per ekstrapiramidal dan terhadap CYP2D6
gastroparesis oral, IV, atau IM hiperprolaktenemia. metoklopropamide. inhibitor,
diabetikum, dan diberikan 30 Yang paling parah monoamine,
penyakit refluk menit sebelum adalah neuroleptic oksidase
gastroesofagus. makan dan saat malignant sindrom. inhibitor,
Selain itu akan tidur setiap alcohol, sedstif,
penanganan 6 – 8 jam per hipnotik,
mual dan hari. opioid,
muntah akibat antidiare.
radioterapi,
kemoterapi atau
operasi.
Antrain 1 Menurunkan 1 gram diberikan Radang lambung, Hipersensitivitas Antikoagulan,
gram demam dan 4 kali sehari atau hyperhidrosis, terhadap fenotiazin,
meringankan 2,5 gram rekasi alergi berupa metamizole, klorpromazin.
rasa sakit seperti diberikan 2 kali gatal pada kulit, turunan pirazolon
sakit gigi, nyeri sehari IV. mual muntah, lainnya, obat anti
kepala, nyeri Maksimal 5 gram sembelit. inflamasi non
sendi, nyeri otot, sehari. steroid lain,
dismenore. analgesic lainnya.
ISDN 5 mg Pencegahan dan 5 mg dapat Sakit kepala, Infark miokard _
pengobatan ditingkatkan 10 vasodilatasi akut, hipotensi,
anginapektoris mg pada hari ke kutaneus, hipotensi syok,
yang disebabkan 2 atau ke 3. postural, ruam hypovolemia,
penyakit jantung Dosis kulit. trauma serebral,
coroner. pemeliharaan 1 anemia.
tablet 2 kali
sehari.
Clopidogrel 75 Mengurangi Sehari 1 kali 75 Sakit kepala, Hipersensitivitas -
mg gejala mg. tidak ada pusing, ruam, terhadap
aterosklerosis penyesuaian insomnia, clopidogrel.
(infark miokard, dosis yang gangguan GI Perdarahan
stroke dan diperlukan untuk (sembelit dan patologis aktif
kematian pasien lanjut usia muntah) seperti tukak
vascular) pada atau pasien lambung atau
pasien dengan dengan penyakit perdarahan
 aterosklerosis ginjal. intracranial.
yang ditandai
dengan stroke
yang belum
lama, terjadi
infark miokard
atau penyakit
arteri lainnya.
Aspilet 100 Pengobatan dan 80 – 160 mg/hari. Anemia, dyspepsia, Hipersensitivitas _
mg pencegahan Untuk infark trombositopenia, terhadap aspilet
angina pektoris miokard sampai iritasi lambung, dan NSAID
dan infark dengan 300 mual, ruam. lainnya. Ulkus
miokard. mg/hari. Untuk peptikum, penyakit
TIA sampai hemoragik,
dengan 1000 gangguan
mg/hari. koagulasi
(hemofilia,
trombositopenia)
Amlodipine 10 Menurunkan Dosis awal 5 Kantuk, pusing, Hipersensitivitas Immunosupresa
mg tekanan darah mg/hari. Dosis Lelah, sakit perut, terhadap amlodipin (ciclosporin
pada hipertensi dapat mual, kulit wajah atau
dan mengobati ditingkatkan atau leher memerah tacrolimus),
angina berdasarkan simvastatin,
kondisi dan rifampisin,
respon pasien erytromicin,
terhadap ketekonazole.
pengobatan
setelah 1 – 2
minggu. Dosis
maksimal 10
mg/hari
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

A. Data Pasien
Nomer PMR : 02 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : 150 cm
Nama : Ny. Aisya Chandra Berat Badan : 61,5 kg
Alamat Lengkap :Sukorejo Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 24 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : Ranitidine, santagesik
Tercatat Pertama : Tgl 09/12/2022 Riwayat Penyakit : -
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : -
Kondisi Umum Pasien  Pasien tidak ada keluhan, pro SC tgl
10/12
Penyakit Umum / Spesifik G1P000 UK 39/40 minggu THIU Letkep,
makrosomia, TBJ 3800 gram, DM
gestasional diperlakukan

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Aldika., Sp. OG
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
 9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Oxytocin 10 unit Injeksi 1 amp
Paracetamol 1000 mg Injeksi 3 flos
Transamin 500 mg Injeksi 3 amp
Metoklopropamid 10 mg Injeksi 3 amp
e

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat

Metoklopropamide 10 Hyperemesis 10 mg dapat Gejala Hipersensitivitas Antipsikotik,

mg gravidarum, diberikan per ekstrapiramidal dan terhadap CYP2D6
gastroparesis oral, IV, atau IM hiperprolaktenemia metoklopropamide. inhibitor,
diabetikum, dan diberikan 30 . Yang paling parah monoamine,
penyakit refluk menit sebelum adalah neuroleptic oksidase
gastroesofagus. makan dan saat malignant sindrom. inhibitor,
Selain itu akan tidur setiap alcohol, sedstif,
penanganan 6 – 8 jam per hipnotik,
mual dan hari. opioid,
muntah akibat antidiare.
radioterapi,
kemoterapi atau
operasi.
Oksitosin 10 Memicu 10 unit dengan Mual, muntah, Hipersensitivitas Salbutamol,
unit kontraksi suntik ke dalam kontraksi rahim terhadap oksitosin fluconazole,
Rahim, otot dan 10 – 40 yang berlebihan, azitromicin,
mengontrol unit di dalam sakit kepala, ciprofloxacin,
perdarahan infus 1000 ml tekanan darah dobutamine.
setelah rendah, takikardia
melahirkan, dan
membantu
keluarnya ASI
Paracetamol 1000 Meredakan 500 – 1000 mg, Perut bagian kanan Hipersensitivitas Cholestyramine,
mg demam dan diberikan setiap atas terasa sakit, terhadap domperidone,
nyeri 4 – 6 jam sekali. urine berwarna paracetamol dan isoniazid,
Dosis maksimal gelap, tinja pasien dengan warfarin,
4000 mg sehari berwarna pucat gangguan fungsi barbiturate.
 atau keabu-abuaan, hati
hilang nafsu
makan, Lelah yang
tidak biasa,
penyakit liver.
Transamin 500 Mengurangi 500 – 1500 mg 2 Mual muntah, Hipersensitivitas Alat kontrasepsi
mg atau – 3 kali sehari. pusing, sakit terhadap asam hormonal
menghentikan kepala, nyeri otot traneksamat. seperti pil KB,
perdarahan pada atau sendi, ruam implan atau KB
menorrhagia, atauu gatal pada suntik.
perdarahan kulit, hidung
pasca operasi, tersumbat, anemia,
mimisan atau lemas
cedera.
Mencegah
perdarahan pada
pasien hemofilia
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

A. Data Pasien
Nomer PMR : 03 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : -
Nama : Ny. Suliyah Berat Badan : 50 kg
Alamat Lengkap : Mulyorejo Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 78 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 15/12/2022 Riwayat Penyakit : Glioma post op Juli 2022
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : fenitoin
Kondisi Umum Pasien  Kesadaran tetap, mata membuka
spontan, kontak adekuat.
 Dapat mengikuti perintah
Penyakit Umum / Spesifik Tumor cerebri (glioma) post VP shunt
gradual DOC, hipokalemia, hipoalbumin

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Fidinia., Sp.S
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
 10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Citicoline inj 500 mg Injeksi 3 amp
Manitol 100 mg Infus 1 flos
Dexametasone 5 mg injeksi 3 amp
Ceftriaxone 1000 mg injeksi 2 vial
NAC 200 mg tablet 3 tablet
Amlodipine 10 mg tablet 1 tablet

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra Interaksi Obat
indikasi
Citicoline 500 Kehilangan Kehilangan Ruam, Hipersensitivitas -
mg kesadaran keasadaran akibat insomnia, sakit terhadap
akibat trauma kepala atau kepala, pusing, citicoline
kerusakan pasca operasi otak: kejang, nausea,
otak, trauma 100 mg – 500 mg, anoreksia,
kepala atau 1 – 2 kali sehari IV. peningkatan
operasi otak Gangguan fungsi hati pada
dan selebral kesadaran infark pemeriksaan
infark. serebri stadium lab, diplopia
Percepatan akut: 1000 mg 1
rehabilitasi kali sehari IV
ekstremitas selama 2 minggu.
atas pada Pasca hemiplegia
pasien pasca apopletik: 1000 mg
hemiplegia 1 kali sehari IV
apoplektik selama 4 minggu,
jika ada perbaikan
maka dilanjutkan 4
minggu lagi.
Manitol 100 Menurunkan 1,5 – 2 gram/kgBB Demam, Hipersensitivitas Ciclosporin,
ml TIK, IV selama 30 – 60 menggigil, terhadap aminoglikosida, NSAID,
intraocular, menit. sakit kepala, mannitol, digoxin.
mengurangi pilek, sering penyakit ginjal,
celebral buang air kecil, edema paru,
edema, dan pusing dehidrasi berat.
mengobati penglihatan
oliguria kabur, mual
dan muntah.
Dexamethasone 5 mg Menangani  Autoimun: 0,5 – Sakit perut, Hipersensitivitas Penurunan efektivitas
 berbagai 9 mg /hari dibagi rasa panas di terhadap deksametason jika
kondisi dlm 2 – 4 x dada, gangguan deksametasone. digunakan Bersama
peradangan, konsumsi. tidur, nafsu phenytoin, rifampicin,
reaksi alergi,  Multiple makan carbamazepine, efedrin,
penyakit sclerosis: 30 meningkat. barbiturat.
autoimun, dan mg/hari selama 1 peningkatan resiko efek
multiple minggu, samping jika digunakan
myeloma kemudian bersama erytromicin,
dilanjutkan ketokonazole atau
dengan 4 – 12 ritonavir.
mg/hari selama 1 Terjadi hipokalemia jika
blm. digunakan Bersama
 Multiple kortikosteroid lain,
Myeloma: 40 mg, teofilin atau gol. Diuretic.
konsumsi setiap 7
hari pada hari 1,
8, 15, dan 22
pengobatan.
Dosis
dexamethasone
dalam bentuk
injeksi atau suntik
ditentukan oleh
dokter.
Dexamethasone
dapat diberikan
melalui suntik ke
dalam pembuluh
darah
(intravena/IV).
Khusus
untuk radang
sendi yang berat,
dexamethasone
dapat disuntikkan
langsung ke
dalam sendi.
NAC 200 Indikasi Penggunaan Efek samping kontraindikasi Interaksi obat dapat
mg acetylcysteine larutan acetylcystein dan peringatan timbul pada penggunaan
adalah Acetylcysteine 100 yang cukup harus bersama obat yang
sebagai mg sebanyak 6-10 berbahaya diperhatikan mengandung logam,
mukolitik mL, 3-4 kali sehari, adalah pada seperti suplemen zat besi
untuk dapat ditingkatkan bronkospasme penggunaan dan copper, serta beberapa
bronkitis, menjadi 2-20 mL dan reaksi acetylcysteine. obat antimikroba
emfisema, setiap 2-6 jam bila hipersensitifitas Acetylcysteine
pneumonia perlu. tidak boleh
dan sistik digunakan pada
fibrosis untuk Bila menggunakan pasien yang
dewasa dan larutan memiliki
anak-anak Acetylcysteine 200 hipersensitivitas
baik secara mg dapat terhadap obat
inhalasi digunakan atau komponen
maupun oral. sebanyak 3-5 mL, obat tersebut
3-4x sehari, dapat serta yang
ditingkatkan pernah
menjadi 1-10 mL mengalami
setiap 2-6 jam bila reaksi
perlu. anafilaktoid
Untuk sediaan pada pemberian
inhalasi pada obat
 pasien dengan sebelumnya
trakeostomi dapat
digunakan larutan
Acetylcysteine 100
mg atau 200 mg
sebanyak 1-2 mL
setiap jam.

Ceftriaxone 1 Mengobati  Dewasa: 1.000– Sakit kepala, Hipersensitivitas  Peningkatan risiko

gram dan mencegah 2.000 mg per pusing, mual terhadap terjadinya pengendapan
infeksi bakteri hari. Pada muntah, diare, ceftriaxone. kristal pada paru dan
infeksi yang keputihan, tidak boleh ginjal yang bisa
berat, dosis ruam kulit, digunakan pada berakibat fatal jika
dapat kantuk, sakit bayi prematur, digunakan bersama
ditingkatkan perut, keringat bayi usia kurang cairan yang mengandung
menjadi 4.000 berlebihan. dari 1 bln atau kalsium, seperti kalsium
mg, 1–2 kali bayi kuning. glukonat
sehari.  Peningkatan risiko
Pengobatan terjadinya memar atau
diberikan perdarahan jika
dengan suntikan digunakan
IM, suntikan IV bersama warfarin
selama 5 menit,  Peningkatan risiko
atau infus IV terjadinya kerusakan
selama 30 ginjal jika digunakan
menit. bersama antibiotik
 Anak usia <15 golongan aminoglikosida
hari: 20–50
mg/kgBB, 1 kali
sehari yang
diberikan
melalui infus IV
selama 60
menit.
 Anak usia 15
hari hingga 12
tahun: 50–80
mg/kgBB per
hari. Dosis
maksimal 4.000
mg per hari.

Amlodipine 10 Menurunkan Dosis awal 5 Kantuk, pusing, Hipersensitivitas Immunosupresa

mg tekanan darah mg/hari. Dosis Lelah, sakit terhadap (ciclosporin atau
pada dapat ditingkatkan perut, mual, amlodipin tacrolimus), simvastatin,
hipertensi dan berdasarkan kulit wajah atau rifampisin, erytromicin,
mengobati kondisi dan respon leher memerah ketekonazole.
angina pasien terhadap
pengobatan setelah
1 – 2 minggu.
Dosis maksimal 10
mg/hari
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

A. Data Pasien
Nomer PMR : 04 Jenis kelamin : Laki-laki
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : 120 cm
Nama : An. Abdul Syakur Berat Badan : 31,5 kg
Alamat Lengkap :Kapas Gading Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 9 tahun Status : Anak
No. Telepon/Hp : 085243463803 Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 19/12/2022 Riwayat Penyakit : -
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : -
Kondisi Umum Pasien  Pasien tidak ada keluhan, pro
rekonstruksi bedah plastic mikrotia
tahap 1 dan fimosis
Penyakit Umum / Spesifik Mikrotia auricula (S), fimosis (post
rekonstruksi tahap 1, post sirkumsisi

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Indri Laksmi Putri, Sp. BP (K), RE
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
 11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Ceftriaxone 1000 mg Injeksi 2 vial
Paracetamol 500 mg Injeksi 2 flos
Dexametasone 5 mg Injeksi 3 amp
Metoklopropamid 10 mg Injeksi 3 amp
e

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosi Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra Interaksi Obat
s indikasi
Metoklopropamide 10 Hyperemesis 10 mg dapat Gejala Hipersensitivi Antipsikotik, CYP2D6
mg gravidarum, diberikan per ekstrapiramidal tas terhadap inhibitor, monoamine,
gastroparesis oral, IV, atau dan metoklopropa oksidase inhibitor,
diabetikum, IM diberikan 30 hiperprolaktene mide. alcohol, sedstif, hipnotik,
dan penyakit menit sebelum mia. Yang paling opioid, antidiare.
refluk makan dan saat parah adalah
gastroesofagus. akan tidur neuroleptic
Selain itu setiap 6 – 8 jam malignant
penanganan per hari. sindrom.
mual dan
muntah akibat
radioterapi,
kemoterapi
atau operasi.
Paracetamol 1000 Meredakan 500 – 1000 mg, Perut bagian Hipersensitivi Cholestyramine,
mg demam dan diberikan setiap kanan atas terasa tas terhadap domperidone,
nyeri 4 – 6 jam sakit, urine paracetamol isoniazid, warfarin,
sekali. Dosis berwarna gelap, dan pasien barbiturate.
maksimal 4000 tinja berwarna dengan
mg sehari pucat atau gangguan
keabu-abuaan, fungsi hati
hilang nafsu
makan, Lelah
yang tidak biasa,
penyakit liver.
Dexamethasone 5 mg Menangani  Autoimun: 0,5 Sakit perut, rasa Hipersensitivi Penurunan efektivitas
berbagai – 9 mg /hari panas di dada, tas terhadap deksametason jika
kondisi dibagi dlm 2 – gangguan tidur, deksametason digunakan Bersama
peradangan, 4 x konsumsi. nafsu makan e. phenytoin, rifampicin,
reaksi alergi,  Multiple meningkat. carbamazepine, efedrin,
penyakit sclerosis: 30 barbiturat.
autoimun, dan peningkatan resiko efek
 multiple mg/hari samping jika digunakan
myeloma selama 1 bersama erytromicin,
minggu, ketokonazole atau
kemudian ritonavir.
dilanjutkan Terjadi hipokalemia jika
dengan 4 – 12 digunakan Bersama
mg/hari kortikosteroid lain,
selama 1 blm. teofilin atau gol. Diuretic.
 Multiple
Myeloma: 40
mg, konsumsi
setiap 7 hari
pada hari 1, 8,
15, dan 22
pengobatan.
Dosis
dexamethasone
dalam bentuk
injeksi atau
suntik
ditentukan oleh
dokter.
Dexamethasone
dapat diberikan
melalui suntik
ke dalam
pembuluh darah
(intravena/IV).
Khusus
untuk radang
sendi yang
berat,
dexamethasone
dapat
disuntikkan
langsung ke
dalam sendi.
Ceftriaxone 1 Mengobati dan  Dewasa: 1.0 Sakit kepala, Hipersensitivi  Peningkatan risiko
gram mencegah 00–2.000 mg pusing, mual tas terhadap terjadinya pengendapan
infeksi bakteri per hari. muntah, diare, ceftriaxone. kristal pada paru dan
Pada infeksi keputihan, ruam tidak boleh ginjal yang bisa
yang berat, kulit, kantuk, digunakan berakibat fatal jika
dosis dapat sakit perut, pada bayi digunakan bersama
ditingkatkan keringat prematur, cairan yang mengandung
menjadi berlebihan. bayi usia kalsium, seperti kalsium
4.000 mg, 1– kurang dari 1 glukonat
2 kali sehari. bln atau bayi  Peningkatan risiko
Pengobatan kuning. terjadinya memar atau
diberikan perdarahan jika
dengan digunakan
suntikan IM, bersama warfarin
suntikan IV  Peningkatan risiko
selama 5 terjadinya kerusakan
menit, atau ginjal jika digunakan
infus IV bersama antibiotik
selama 30 golongan aminoglikosid
menit. a
 Anak
usia <15
hari: 20–50
 mg/kgBB, 1
kali sehari
yang
diberikan
melalui infus
IV selama 60
menit.
 Anak usia
15 hari
hingga 12
tahun: 50–
80 mg/kgBB
per hari.
Dosis
maksimal
4.000 mg per
hari.

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

 A. Data Pasien
Nomer PMR : 05 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : -
Nama : An. Jacinda Abrina Berat Badan : 16 kg
Alamat Lengkap :Airlangga Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 2 tahun Status : Anak
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 20/12/2022 Riwayat Penyakit : -
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : -
Kondisi Umum Pasien  Pasien demam, tidak ada mual
muntah, batuk dan pilek
Penyakit Umum / Spesifik Bronkopneumonia, observasi febris

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Roby, Sp.A
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
 13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Antrain 1000 mg Injeksi 1 ampul
Ceftriaxone 1000 mg Injeksi 1 ampul
Ranitidine 15 mg Injeksi 1 ampul
Ventolin Injeksi 1 ampul

E. Pertimbangan Klinis
Nama Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat
Obat
Antrain 1 Menurunkan 1 gram diberikan 4 Radang lambung, Hipersensitivitas Antikoagulan,
gram demam dan kali sehari atau 2,5 hyperhidrosis, terhadap metamizole, fenotiazin,
meringankan gram diberikan 2 kali rekasi alergi berupa turunan pirazolon klorpromazin.
rasa sakit sehari IV. Maksimal gatal pada kulit, lainnya, obat anti
seperti sakit 5 gram sehari. mual muntah, inflamasi non steroid
gigi, nyeri sembelit. lain, analgesic
kepala, nyeri lainnya.
sendi, nyeri
otot,
dismenore.
Ceftriaxon 1 Mengobati  Dewasa: 1.000– Sakit kepala, Hipersensitivitas  Peningkatan risiko
e gram dan 2.000 mg per hari. pusing, mual terhadap ceftriaxone. terjadinya
mencegah Pada infeksi yang muntah, diare, tidak boleh pengendapan kristal
infeksi berat, dosis dapat keputihan, ruam digunakan pada bayi pada paru dan ginjal
bakteri ditingkatkan kulit, kantuk, sakit prematur, bayi usia yang bisa berakibat
menjadi 4.000 mg, perut, keringat kurang dari 1 bln fatal jika digunakan
1–2 kali sehari. berlebihan. atau bayi kuning. bersama cairan yang
Pengobatan mengandung
diberikan dengan kalsium,
suntikan IM, seperti kalsium
suntikan IV glukonat
selama 5 menit,  Peningkatan risiko
atau infus IV terjadinya memar
selama 30 menit. atau perdarahan jika
 Anak usia <15 digunakan
hari: 20–50 bersama warfarin
mg/kgBB, 1 kali  Peningkatan risiko
sehari yang terjadinya kerusakan
diberikan melalui ginjal jika digunakan
infus IV selama 60 bersama antibiotik
menit. golongan aminogliko
 Anak usia 15 hari sida
hingga 12
tahun: 50–80
mg/kgBB per hari.
 Dosis maksimal
4.000 mg per hari.

Ranitidine 50 Ranitidin Dewasa: 50 mg yang Efek Samping Obat Ranitidine  obat antijamur
mg adalah obat diberikan melalui ranitidine yang sebaiknya tidak (seperti ketoconazol
yang intravena mungkin timbul, diberikan kepada e)
digunakan sebagai dosis utama, antara lain sakit orang yang pernah  obat pengencer
untuk dengan dosis lanjutan kepala, mengalami darah
mengobati 0,125-0,25 mg/kg pusing, insomnia, keluhan porfiria akut. (seperti warfarin)
gejala atau berat badan/jam halusinasi, sembelit  obat penyakit
penyakit melalui infus. Lalu, , mual dan muntah, jantung (seperti
yang diberikan secara oral serta ruam. prokainamid)
berkaitan dengan dosis 150 mg,  obat untuk infeksi
dengan minum sebanyak dua HIV (delavirdine,
produksi kali per hari. Anak: 1 atazanavir)
asam mg/kg berat badan  obat untuk gangguan
lambung (maksimal 50 mg) tidur (seperti
berlebih melalui intravena. triazolam
Lakukan setiap 6-8 dan midazolam)
jam  obat untuk kanker
(misalnya gefitinib)
 glipizide

Ventolin 2,5 – Penatalaksan Dewasa dan anak > Tremor halus Hipersensitif, alergi
5 mg aan & 14 tahun : 10 - 20 ml. terutama pada terhadap zat aktif,
pencegahan Anak 6 - 14 tahun : tangan, takikardia tidak sesuai untuk
serangan 10 ml. Diberikan 2-3 ringan, palpitasi, abortus yang
asma. kali/hari. Anak 2 - 6 sakit kepala, mengancam &
Penatalaksan tahun : 5 - 10 ml. gangguan persalinan prematur
aan rutin Diberikan 2-3 gastrointestinal, dan tanpa komplikasi
bronkospas kali/hari. gangguan tidur.
me kronis Masukkan ke dalam
yang tidak nebulizer untuk
responsif dibuat menjadi
terhadap partikel gas dan
terapi dihirup
konvensiona
l; asma berat
akut (status
asmatikus).

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

 A. Data Pasien
Nomor PMR : 06 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : -
Nama : Ny. Rini Susiati Berat Badan : -
Alamat Lengkap : Rungkut Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 42 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 23/12/2022 Riwayat Penyakit : HT
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : Amlodipin 5 mg
Kondisi Umum Pasien  Pasien tidak ada keluhan, pro TAH
BSO
Penyakit Umum / Spesifik Kista ovarium, endometriosis, HT stage II

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Seto, Sp.OG
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
 14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Adalat Oros 30 mg Tablet 3 tablet
Bisoporolol 2,5 mg Tablet 1 tablet
Paracetamol 500 mg Tablet 3 tablet
Candesartan 16 mg Tablet 1 tablet

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat

Adalat Oros 30 Hipertensi, 1 kali sehari 1 Efek samping yang Obat ini tidak Rifampicin
mg angina pektoris tablet. mungkin terjadi boleh diberikan
kronik stabil, Obat dapat dalam penggunaan pada pasien
angina pektoris dikonsumsi obat adalah: Sakit dengan kondisi:
pasca infark sebelum atau kepala, pusing. Hipersensitivitas.
(kecuali 8 hari setelah makan. Penumpukan Syok
pertama pasca Obat harus cairan di bagian kardiovaskular, 8
infark miokard ditelan utuh, kaki (edema hari pertama
akut). jangan dikunyah perifer). Sensasi setelah infark
atau dihancurkan degup jantung miokard akut.
yang kencang Pasien yang
(palpitasi). menjalani operasi
Konstipasi. usus
Pelebaran proctocolectomy.
pembuluh darah Hamil dengan usia
(vasodilatasi). kurang dari 20
Edema atau minggu dan/atau
pembengkakan menyusui.
pada anggota tubuh
akibat penumpukan
cairan di dalam
cairan.
Bisoprolol 2,5 Hipertensi dan Hipertensi dan Efek samping yang Hipersensitivitas
mg angina pektoris, angina: 5 mg - mungkin terjadi terhadap
gagal jantung 10 mg per hari. dalam penggunaan bisoprolol
kronik stabil Gagal jantung obat adalah: Kram
sedang sampai kronik stabil: abdomen, diare,
berat dengan 1.25 mg per hari pusing, sakit
penurunan pada minggu kepala, mual,
fungsi pertama. Dosis denyut jantung
ventrikular dapat lambat, tekanan
sistolik sebagai ditingkatkan darah rendah,
tambahan secara bertahap. keadaan mati rasa,
terhadap ACE Pada penderita kesemutan,
inhibitor, atau bronkospastik, ekstremitas dingin,
Diuretik, atau gangguan hati nyeri tenggorokan,
 Glikosida (hepatitis atau dan sesak napas
jantung. sirosis) dan atau mengi,
gangguan ginjal kelelahan.
(bersihan
kreatinin kurang
dari 40
ml/menit): dosis
awal 2.5 mg
sekali
Paracetamol 1000 Meredakan 500 – 1000 mg, Perut bagian kanan Hipersensitivitas Cholestyramine,
mg demam dan diberikan setiap atas terasa sakit, terhadap domperidone,
nyeri 4 – 6 jam sekali. urine berwarna paracetamol dan isoniazid,
Dosis maksimal gelap, tinja pasien dengan warfarin,
4000 mg sehari berwarna pucat gangguan fungsi barbiturate.
atau keabu-abuaan, hati
hilang nafsu
makan, Lelah yang
tidak biasa,
penyakit liver.
Candesartan 8 – Mengatasi  Dewasa: 8 mg, Sakit kepala, nyeri Hipersensitivitas  Peningkatan
16 hipertensi dan sekali sehari. punggung, pusing, terhadap risiko terjadinya
mg gagal jantung Dosis dapat batuk, bersin, candesartan hiperkalemia,
disesuaikan hidung tersumbat, hipotensi, dan
dengan respons ruam kulit. kerusakan
tubuh pasien. ginjal jika
Dosis digunakan oleh
maksimal 32 penderita
mg per hari diabetes yang
 Anak usia 1–6 sedang
tahun: 0,2 mengonsumsi
mg/kgBB, 1 aliskiren
kali sehari.  Peningkatan
Dosis dapat risiko terjadinya
dinaikkan atau hipotensi jika
diturunkan digunakan
sesuai respons bersamaan
tubuh pasien, dengan obat
dengan dosis bius dan
harian berkisar diuretik dosis
antara 0,05–0,4 tinggi
mg/kgBB per  Peningkatan
hari. Dosis kadar kalium di
maksimal 0,4 dalam darah
mg/kgBB. jika digunakan
 Anak usia di dengan diuretik
atas 6 tahun hemat kalium,
dengan berat heparin, atau
badan <50 suplemen yang
kg: 4–8 mg, 1 mengandung
kali sehari. kalium
Dosis dapat  Peningkatkan
dinaikkan atau risiko terjadinya
diturunkan efek
sesuai respons samping lithium
tubuh pasien,  Penurunan
dengan dosis efektivitas
harian berkisar candesartan
antara 2–16 dalam
mg per hari. menurunkan
 Anak usia di
 atas 6 tekanan darah
tahun dengan dan
berat badan peningkatan
≥50 kg: 8–16 risiko terjadinya
mg, 1 kali penurunan
sehari. Dosis fungsi ginjal
dapat jika digunakan
dinaikkan atau bersamaan
diturunkan dengan OAINS
sesuai respons
tubuh pasien,
dengan dosis
harian berkisar
antara 4–32
mg per hari

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

 A. Data Pasien
Nomer PMR : 07 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : 155 cm
Nama : Ny. Lilik Berat Badan : 55 kg
Alamat Lengkap : wonosari Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 50 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 21/12/2022 Riwayat Penyakit : HT dan Batu empedu
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : Amlodipin,
UDCA
Kondisi Umum Pasien  Pasien mengeluh dada berdebar, dada
terasa penuh, muntah 1x
Penyakit Umum / Spesifik AF paroksimal post AF Rapid hemodinamik
stabil.

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Hendri., Sp.PD
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
 12 Umur pasien √
13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Warfarin 2 mg tablet 1 tablet
Bisoprolol 5 mg tablet 1 tablet
Ramipiril 2,5 mg tablet 1 tablet

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi
Obat
Warfarin 2 – 5 Warfarin Dosis awal diberikan 2-5 Efek samping Hipersensitivitas
mg diberikan mg (10 mg pada individu warfarin yang terhadap warfarin.
sebagai terapi sehat), per oral, sekali paling berbahaya
dan profilaksis sehari, selama 2 hari. adalah
untuk DVT dan Dosis selanjutnya perdarahan
emboli paru ditentukan berdasarkan
hasil pemeriksaan INR.
Pemberian warfarin ini
diberikan sebagai
kombinasi dengan low
molecular height
heparin  (LMWH) hingg
a target INR tercapai
(>2.0) selama 24 jam
kemudian hentikan
heparin.
Dosis rumatan umumnya
antara 2-10 mg per hari,
tetapi dosis ini bervariasi
antar masing-masing
individu.
Pada pencegahan
trombosis vena
pada total knee
arthroplasty, total hip
arthroplasty, dan
operasi fraktur pelvis,
warfarin diberikan
dengan durasi 10-14 hari
atau hingga 35 hari
dengan target INR 2.0-
3.0.
Bisoprolol 2,5 Hipertensi dan Hipertensi dan angina: 5 Efek samping Hipersensitivitas
mg angina pektoris, mg - 10 mg per hari. yang mungkin terhadap
gagal jantung Gagal jantung kronik terjadi dalam bisoprolol
 kronik stabil stabil: 1.25 mg per hari penggunaan obat
sedang sampai pada minggu pertama. adalah: Kram
berat dengan Dosis dapat ditingkatkan abdomen, diare,
penurunan secara bertahap. Pada pusing, sakit
fungsi penderita bronkospastik, kepala, mual,
ventrikular gangguan hati (hepatitis denyut jantung
sistolik sebagai atau sirosis) dan lambat, tekanan
tambahan gangguan ginjal darah rendah,
terhadap ACE (bersihan kreatinin keadaan mati
inhibitor, atau kurang dari 40 rasa, kesemutan,
Diuretik, atau ml/menit): dosis awal 2.5 ekstremitas
Glikosida mg sekali dingin, nyeri
jantung. tenggorokan, dan
sesak napas atau
mengi, kelelahan.
Ramipril 5 mg Hipertensi Hipertensi : diawali Efek samping Pasien yang
ringan sampai dengan 2.5 mg sekali yang paling memiliki Riwayat
sedang sehari. umum adalah hipersensitif
Pemeliharaan :2.5-5 peningkatan terhadap Ramipril
mg/hari. Maksimal : 10 serum kreatinin, atau obat-obat
mg/hari. pusing, dan yang termasuk
Pasien yang diobati sinkop. Batuk ACE inhibitor
dengan diuretika : jika juga sering terjadi lain. Ibu hamil
memungkinkan, karena atau berencana
diuretika dihentikan 2-3 peningkatan untuk hamil
hari sebelum pengobatan kadar bradikinin.
dimulai. Maksimal : 2.5
mg/hari.
Pengobatan setelah
infark miokardial :
diawali dengan 1.25 -
2.5 mg 2 kali sehari.
Maksimal : 10 mg/hari.

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

 A. Data Pasien
Nomer PMR : 08 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : 158 cm
Nama : Ny. Agnesia Berat Badan : 55 kg
Alamat Lengkap : Sidoarjo Pekerjaan :-
Usia : 50 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 21/12/2022 Riwayat Penyakit : HT
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : Amlodipin
Kondisi Umum Pasien  Pasien mengeluh dada berdebar,
nyeri di kepala, agak pusing
Penyakit Umum / Spesifik AF rapid, Hipertensi St. 2

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Jusuf., Sp.JP
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
 13 Berat badan √
14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Warfarin 2 mg tablet 1 tablet
Bisoprolol 5 mg tablet 1 tablet
Ramipiril 2,5 mg tablet 1 tablet
Amlodipine 10 mg tablet 1 tablet

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat

Warfarin 2 – 5 Warfarin Dosis awal diberikan 2-5 Efek samping Hipersensitivitas

mg diberikan mg (10 mg pada individu warfarin yang terhadap warfarin.
sebagai terapi sehat), per oral, sekali paling berbahaya
dan profilaksis sehari, selama 2 hari. adalah
untuk DVT dan Dosis selanjutnya perdarahan
emboli paru ditentukan berdasarkan
hasil pemeriksaan INR.
Pemberian warfarin ini
diberikan sebagai
kombinasi dengan low
molecular height
heparin  (LMWH) hingg
a target INR tercapai
(>2.0) selama 24 jam
kemudian hentikan
heparin.
Dosis rumatan umumnya
antara 2-10 mg per hari,
tetapi dosis ini bervariasi
antar masing-masing
individu.
Pada pencegahan
trombosis vena
pada total knee
arthroplasty, total hip
arthroplasty, dan
operasi fraktur pelvis,
warfarin diberikan
dengan durasi 10-14 hari
atau hingga 35 hari
dengan target INR 2.0-
3.0.
Bisoprolol 2,5 Hipertensi dan Hipertensi dan angina: 5 Efek samping Hipersensitivitas
mg angina pektoris, mg - 10 mg per hari. yang mungkin terhadap
gagal jantung Gagal jantung kronik terjadi dalam bisoprolol
kronik stabil penggunaan obat
 sedang sampai stabil: 1.25 mg per hari adalah: Kram
berat dengan pada minggu pertama. abdomen, diare,
penurunan Dosis dapat ditingkatkan pusing, sakit
fungsi secara bertahap. Pada kepala, mual,
ventrikular penderita bronkospastik, denyut jantung
sistolik sebagai gangguan hati (hepatitis lambat, tekanan
tambahan atau sirosis) dan darah rendah,
terhadap ACE gangguan ginjal keadaan mati
inhibitor, atau (bersihan kreatinin rasa, kesemutan,
Diuretik, atau kurang dari 40 ekstremitas
Glikosida ml/menit): dosis awal 2.5 dingin, nyeri
jantung. mg sekali tenggorokan, dan
sesak napas atau
mengi,
kelelahan.
Ramipril 5 mg Hipertensi Hipertensi : diawali Efek samping Pasien yang
ringan sampai dengan 2.5 mg sekali yang paling memiliki Riwayat
sedang sehari. umum adalah hipersensitif
Pemeliharaan :2.5-5 peningkatan terhadap Ramipril
mg/hari. Maksimal : 10 serum kreatinin, atau obat-obat
mg/hari. pusing, dan yang termasuk
Pasien yang diobati sinkop. Batuk ACE inhibitor
dengan diuretika : jika juga sering lain. Ibu hamil
memungkinkan, terjadi karena atau berencana
diuretika dihentikan 2-3 peningkatan untuk hamil
hari sebelum pengobatan kadar bradikinin.
dimulai. Maksimal : 2.5
mg/hari.
Pengobatan setelah
infark miokardial :
diawali dengan 1.25 -
2.5 mg 2 kali sehari.
Maksimal : 10 mg/hari.
Amlodipine 10 Menurunkan Dosis awal 5 mg/hari. Kantuk, pusing, Hipersensitivitas Immunosupresa
mg tekanan darah Dosis dapat ditingkatkan Lelah, sakit terhadap (ciclosporin
pada hipertensi berdasarkan kondisi dan perut, mual, kulit amlodipine atau
dan mengobati respon pasien terhadap wajah atau leher tacrolimus),
angina pengobatan setelah 1 – 2 memerah simvastatin,
minggu. Dosis maksimal rifampisin,
10 mg/hari erytromicin,
ketekonazole.

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

 A. Data Pasien
Nomer PMR : 09 Jenis kelamin : Perempuan
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : -
Nama : Ny. Ong Anita Berat Badan : -
Alamat Lengkap : Jemursari Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 67 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 20/12/2022 Riwayat Penyakit : Hipokalemia
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : KSR
Kondisi Umum Pasien  Pasien lemas, nafsu makan menurun,
hanya makan biscuit, mual
Penyakit Umum / Spesifik Geriatric sindrom, low intake, dd ACKD

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Safitri., Sp.PD
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
 14 Alamat pasien √

15 Aturan pakai obat √

16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Omeprazole 40 mg injeksi 2 ampul
Ondancetron 4 mg injeksi 3 ampul
KSR Tablet 3 tablet

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat

Omeprazole 40 ulkus peptikum, 20 – 40 mg sekali Diare, mual, Hipersensitivitas Penghambat atau
mg ulserasi lambung sehari. Untuk pusing, dan sakit terhadap penginduksi enzim
karena obat dosis rumatan 10 kepala omeprazole dan CYP2C19
NSAID, sindrom – 20 mg sekali obat golongan (Clopidogrel)
Zollinger-Ellison, sehari PPI lain.
infeksi H. pylori
Ondancetro 4 mg  mencegah serta 8 mg, disuntikkan Sakit Hipersensitivitas  Penurunan
n mengobati mual ke dalam kepala/pusing, terhadap efektivitas dari
dan muntah pembuluh darah rasa seperti ondancetron ondansetron jika
yang bisa disebabk vena melayang, digunakan dengan
an oleh efek (intravena/IV) konstipasi, obat penginduksi
samping kemotera atau otot kelelahan, rasa CYP3A4 yang kuat,
pi, radioterapi, (intramuskular/IM menggigil, seperti
atau operasi ) tepat sebelum kantuk. carbamazepine,
radio fenitoin, atau
rifampicin
 Penurunan efek
antinyeri
dari tramadol
 Peningkatan
efektivitas
ondansetron jika
digunakan bersama
dexamethasone
sodium phoshate
 Peningkatan risiko
terjadinya sindrom
serotonin jika
digunakan dengan
selective serotonin
reuptake inhibitors
(SSRI), serotonin
norepinephrine
reuptake inhibitors
(SNRI), MAOI,
mirtazapine, fentany
l, atau lithium
  Peningkatan risiko
terjadinya
perpanjangan
interval QT
atau aritmia jika
digunakan dengan
atenolol,
doxorubicin,
daunorubicin,
trastuzumab,
erythromycin, ketoc
onazole, atau
antiaritmia,
seperti amiodarone
 Peningkatan risiko
terjadinya hipotensi 
berat dan hilangnya
kesadaran jika
digunakan bersama
apomorphine.

KSR 600  Pengobatan & 2-3 x sehari 1-2 mual, gagal ginjal
mg pencegahan tablet muntah,diare, tahap lanjut,
Hipokalemia Sesudah makan, nyeri perut penyakit addison
ditelan utuh, yang tidak di
jangan obati, dehidrasi
dikunyah/dihancu akut,
rkan hiperkalemia.

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

 A. Data Pasien
Nomer PMR : 10 Jenis kelamin : Laki-laki
Ras/Suku : Indonesia Tinggi Badan : -
Nama : Tn. Hasan Bin Muhamammad Berat Badan : -
Alamat Lengkap : Keputih Surabaya Pekerjaan :-
Usia : 31 tahun Status : Dewasa
No. Telepon/Hp :- Riwayat alergi : -
Tercatat Pertama : Tgl 20/12/2022 Riwayat Penyakit : -
Pemeriksaan Lab : terlampir di RM Riwayat Pengobatan : -
Kondisi Umum Pasien  Pasien mual muntah
Penyakit Umum / Spesifik GW, vomiting profus, AKI

B. Data Dokter
Nama Dokter : Dr. Zaki., Sp.JP
SIP Dokter :-
Alamat Dokter :-
No Telepon :-

C. Administratif Kelengkapan Resep

URAIAN PADA RESEP
NO ADA TIDAK
Incription
Identitas dokter:
1 Nama dokter √
2 SIP dokter √
3 Alamat dokter √
4 Nomor telpon √
5 Tempat dan tanggal penulisan resep √

Invocatio
6 Tanda resep diawal resep √
Prescriptio
7 Nama obat √
8 Kekuatan obat √
9 Jumlah obat √
Signatura
10 Nama pasien √
11 Jenis kelamin √
12 Umur pasien √
13 Berat badan √
14 Alamat pasien √
 15 Aturan pakai obat √
16 Iter/tanda lain √
Subscriptio
17 Tanda tangan/ paraf dokter √

D. Kajian Farmasetik
Obat Kekuatan sediaan Bentuk sediaan Jumlah Obat
Ceftriaxone 1 gram injeksi 2 vial
Ondancetron 4 mg injeksi 3 ampul
Omeprazole 40 mg injeksi 2 ampul
Antrain 1 gram injeksi 3 ampul

E. Pertimbangan Klinis
Nama Obat Dosis Indikasi Aturan Pakai Efek Samping Kontra indikasi Interaksi Obat

Omeprazole 40 ulkus peptikum, 20 – 40 mg sekali Diare, mual, Hipersensitivitas Penghambat atau
mg ulserasi lambung sehari. Untuk dosis pusing, dan sakit terhadap penginduksi enzim
karena obat rumatan 10 – 20 mg kepala omeprazole dan CYP2C19
NSAID, sindrom sekali sehari obat golongan (Clopidogrel)
Zollinger-Ellison, PPI lain.
infeksi H. pylori
Ondancetro 4 mg  mencegah serta 8 mg, disuntikkan Sakit Hipersensitivitas  Penurunan
n mengobati mual ke dalam pembuluh kepala/pusing, rasa terhadap efektivitas dari
dan muntah darah vena seperti melayang, ondancetron ondansetron jika
yang bisa disebabk (intravena/IV) atau konstipasi, digunakan
an oleh efek otot kelelahan, rasa dengan obat
samping kemotera (intramuskular/IM) menggigil, kantuk. penginduksi
pi, radioterapi, tepat sebelum radio CYP3A4 yang
atau operasi kuat, seperti
carbamazepine,
fenitoin, atau
rifampicin
 Penurunan efek
antinyeri
dari tramadol
 Peningkatan
efektivitas
ondansetron jika
digunakan
bersama
dexamethasone
sodium phoshate
 Peningkatan
risiko terjadinya
sindrom
serotonin jika
digunakan
dengan selective
serotonin
reuptake
inhibitors
(SSRI), serotonin
norepinephrine
 reuptake
inhibitors
(SNRI), MAOI,
mirtazapine, fent
anyl, atau lithium
 Peningkatan
risiko terjadinya
perpanjangan
interval QT
atau aritmia jika
digunakan
dengan atenolol,
doxorubicin,
daunorubicin,
trastuzumab,
erythromycin, ke
toconazole, atau
antiaritmia,
seperti amiodaro
ne
 Peningkatan
risiko
terjadinya hipote
nsi berat dan
hilangnya
kesadaran jika
digunakan
bersama
apomorphine.

Ceftriaxone 1 Mengobati dan  Dewasa: 1.000– Sakit kepala, Hipersensitivitas  Peningkatan

gram mencegah infeksi 2.000 mg per pusing, mual terhadap risiko terjadinya
bakteri hari. Pada infeksi muntah, diare, ceftriaxone. tidak pengendapan
yang berat, dosis keputihan, ruam boleh digunakan kristal pada paru
dapat kulit, kantuk, sakit pada bayi dan ginjal yang
ditingkatkan perut, keringat prematur, bayi bisa berakibat
menjadi 4.000 berlebihan. usia kurang dari fatal jika
mg, 1–2 kali 1 bln atau bayi digunakan
sehari. kuning. bersama cairan
Pengobatan yang mengandung
diberikan dengan kalsium,
suntikan IM, seperti kalsium
suntikan IV glukonat
selama 5 menit,  Peningkatan
atau infus IV risiko terjadinya
selama 30 menit. memar atau
 Anak usia <15 perdarahan jika
hari: 20–50 digunakan
mg/kgBB, 1 kali bersama warfarin
sehari yang  Peningkatan
diberikan melalui risiko terjadinya
infus IV selama kerusakan ginjal
60 menit. jika digunakan
 Anak usia 15 bersama
hari hingga 12 antibiotik
tahun: 50–80 golongan aminogl
mg/kgBB per ikosida
hari. Dosis
 maksimal 4.000
mg per hari.

Antrain 1 Menurunkan 1 gram diberikan 4 Radang lambung, Hipersensitivitas Antikoagulan,

gram demam dan kali sehari atau 2,5 hyperhidrosis, terhadap fenotiazin,
meringankan rasa gram diberikan 2 rekasi alergi berupa metamizole, klorpromazin.
sakit seperti sakit kali sehari IV. gatal pada kulit, turunan
gigi, nyeri kepala, Maksimal 5 gram mual muntah, pirazolon
nyeri sendi, nyeri sehari. sembelit. lainnya, obat anti
otot, dismenore. inflamasi non
steroid lain,
analgesic
lainnya.
 RSUD dr. H. MEDICATION SAFETY
Ishak Umarella
Provinsi Maluku Nomor Nomor Revisi: Halaman
Dokumen: 1/1
SPO Tanggal terbit: Ditetapkan
Direktur,

dr. Rahmi M Ambon, Sp.A., M.Kes

NIP.
PENGERTIAN Suatu kegiatan pelayanan kefarmasian dalam manajemen obat
sehingga aman dan rasional dimulai dari peresepan,
dispensing obat, penyerahan obat dan penggunaan obat oleh
pasien.

TUJUAN Sebagai panduan untuk menjamin keselamatan pasien dalam

setiap tahap manajemen dan penggunaan obat.

KEBIJAKAN SK Direktur RSUD dr. H. Ishak Umarella Provinsi Maluku

tentang Medication Safety.

PROSEDUR 1. Tim Farmasi dan Terapi membuat kajian terhadap laporan

insiden medication errors.
2. Melakukan investigasi untuk menemukan penyebab
terjadinya medication errors.
3. Menganalisis pelaksanaan praktik yang menyebabkan
medication errors.
4. Mengambil Langkah proaktif upaya pencegahan.
5. Memfasilitasi perubahan proses dan system untuk
menurunkan insiden yang sering terjadi atau berulang nya
insiden sejenis.
6. Mengembangkan program Pendidikan untuk meningkatkan
medication safety dan kepatuhan terhadap standar prosedur
operasional.
7. Memonitoring kepatuhan terhadap standar pelaksanaan
keselamatan pasien.
8. Apoteker mewujudkan medication safety dengan dua
aspek, yaitu :
a. Aspek Manajemen: pemilihan perbekalan farmasi,
pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian,
alur pelayanan dan system pengendalian.
b. Aspek Klinik: skrining resep, penyiapan obat,
penyerahan dan pemberian informasi obat, konseling,
monitoring, dan evaluasi.

UNIT TERKAIT 1. Tim Farmasi dan Terapi (TFT)

2. Instalasi Farmasi