FORMULIR ANALIS

UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Imunisasi

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Petugas tertusuk jarum Pengelolaan spuit bekas tidak sesuai Petugas dapat tertular penyakit
standart

2 Anak panas tinggi > 39̉˚C setelah Pemberian imunisasi saat kondisi Orang tua enggan/ menolak
imunisasi bayi / balita kurang sehat bayinya untuk diimunisasi

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Semua spuit dibuang di safety box
2 7 7 98

skrinning kondisi bayi/ balita

4 7 8 224 sebelum pemberian imunisasi

KIE tentang efek samping dan

pemberian obat setelah imunisasi

Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Rawat Inap

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Pasien jatuh Kurangnya footstep di tiap tiap Pasien cedera

tempat tidur pasien

Tempat tidur pasien tidak ada

pengaman samping
Kamar mandi pasien tidak ada
pegangan

Lantai kamar mandi licin

2 Petugas tertusuk jarum Pasien berontak saat Petugas dapat tertular penyakit
pemasangan infus

3 Kesalahan identitas pasien Pasien sering pindah tempat Kesalahan pemberian terapi
tidur tanpa memberi tahu
petugas

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Pengadaan footstep atau
penggantian tempat tidur yg sesuai
standart

2 7 8 112

Pemasangan pegangan dikamar

mandi
Pembersihan lantai kamr mandi
secara rutin
Pemakaian APD sesuai standart
1 7 8 56

Meminta bantuan petugas lain bila

pasien berontak

Pemasangan gelang identitas pada

masing masing pasien
2 7 7 98

Penanggung Jawab

dr. Heny puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Laboratorium

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Kesalahan penyerahan hasil Identitas pasien yang tidak lengkap Kesalahan dalam mendiagnosa
Laboratorium penyakit

Petugas tertusuk jarum saat Pasien berontak saat Keterlambatan pelayanan

2 pengambilan sampel pengambilan sampel

Petugas dapat tertular penyakit

Hasil pemeriksaan laborat yang Alat belum terkalibrasi secara Ketidakakuratan hasil laborat
kurang akurat rutin yang menyebabkan kesalahan
3 dalam mendiagnosa penyakit

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Petugas selalu mengecek identitas
pasien sebelum menyerahkan hasil
1 9 8 72

Meminta bantuan petugas lain bila

3 8 7 168 pasien berontak

Pemakaian APD sesuai standart

Pelaksanaan Pemantauan Mutu

Internal dan Eksternal
3 8 8 192

Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : UGD

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS Lare

Unit kerja : Poli Jiwa

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Pasien cedera Pasien marah dan atau Pelayanan poli Jiwa terhenti
memecahkan kaca jendela untuk perbaikan

2 Pengunjung Rawat inap cedera Pasien jiwa saat marah Kujungan rawat inap berkurang
mencederai penggunjung rawat
inap karena akses ke poli jiwa
melewati rawat inap

3 Ketersediaan obat Jiwa kurang Petugas tidak mengambil obat Keterlambatan pelayanan karena
sesuai dengan kebutuhan petugas mencari obat pengganti
sesuai anjuran dokter

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS Laren

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Pada poli jiwa dihindarkan barang 2
yang berpotensi mencederai pasien
dan petugas dan pemasangan
1 8 6 48 teralis untuk jendela

Dibuatkan jalan khusus ke poli Jiwa

agar tidak melewati ruangan rawat
inap
1 7 6 42

Monitoring persediaan obat

3 7 8 168

Penyediakan obat sesuai dengan

kebutuhan

Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Poli TB

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasri

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

pitasri
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Sterilisasi

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Halaman Parkir

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Tempat Cuci Linen

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Dapur

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Gudang Obat

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Adanya obat yang kadaluarsa Pendistribusian obat yang tidak Obat kadaluarsa menumpuk
sesuai dengan prosedur FIFO digudang obat

2 Obat berjamur/ rusak sebelum Suhu ruang gudang obat yang Obat tidak bisa digunakan
masa kadaluarsa tidak sesuai

Simtem penataan obat yang

kurang baik

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Pelaksanaan prosedur FIFO
6 8 8 384

Mengembalikan obat kadaluarsa ke

dinas kesehatan

Pemasangan AC di Gudang Obat

2 7 7 98

Penataan obat sesuai prosedur

Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Kefarmasian

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Kesalahan identitas penerima obat Penulisan nama pasien yang Pasien salah menerima obat
kurang jelas
Kurang lengkapnya penyebutan
identitas pasien oleh petugas

2 Kesalahan jenis obat yang Petugas belum melaksanakan Pasien tidak menerima obat
digunakan penataan obat yg termasuk sesuai dengan resep
kriteria LASO

3 Persediaan obat habis Petugas tidak mengambil obat Keterlambatan pelayanan karena
sesuai dengan kebutuhan petugas mencari obat pengganti
sesuai anjuran dokter

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Selalu mengecek identitas pasien
2 9 9 162 sebelum menyerahkan obat

Penataan obat yang termasuk

kriteria LASO
2 9 8 144

Monitoring persediaan obat

6 4 5 120

Penyediakan obat sesuai dengan

kebutuhan

Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Poli Gigi

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Heny Puspitasari

NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

itasari
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS GLAG

Unit kerja : Klinik Sanitasi

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS GLAGAH

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Hilda
NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

a
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS GLAG

Unit kerja : Poli Akupresur

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS GLAGAH

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
Penanggung Jawab

dr. Hilda
NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS GLAG

Unit kerja : Poli Gizi

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS GLAGAH

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Hilda
NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

a
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS GLAG

Unit kerja : Poli Lansia

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1
Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS GLAGAH

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
 Penanggung Jawab

dr. Hilda
NIP : 19770329 200604 2 016
Vaidasi Solusi
Jawab

a
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS GLAG

Unit kerja : Poli Umum

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS GLAGAH

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)

Penanggung Jawab

dr. Hilda
NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab

a
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS GLAG

Unit kerja : Poli KIA-KB

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS GLAGAH

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)

Penanggung Jawab
 dr. Hilda
NIP : 19770329 200604 2 016
 Vaidasi Solusi

Jawab
a
0604 2 016
 FORMULIR ANALIS
UPT PUSKESMAS LAR

Unit kerja : Pendaftaran

Tanggal : Juni 2016

No Failure ( Kegagalan/ Kesalahan) Penyebab Efek

1 Kesalahan penulisan identitas pada Pasien tidak membawa ID Menyulitkan Identifikasi pasien di
Rekam Medis Poli

2 Rekam Medis tidak ditemukan Pasien tidak membawa kartu

kunjungan Keterlambatan pelayanan

Petugas tidak mengembalikan RM

pada tempat yg benar
3 Kesalahan pengambilan RM Penulisan Nomor RM tidak jelas Kesalahan identifikasi pasien di poli

Keterangan:
-          Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
-          Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
-          Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteksi
MULIR ANALISIS FMEA
UPT PUSKESMAS LAREN

Frekwensi Kegawatan Kemudahan RPN

(OCC) Solusi
(SV) terdeteksi (DT) (OCCxSVxDT)
4 8 7 224 Sosialisasi persyaratan Kartu Identitas

Cek identitas di unit pelayanan

2 7 6 84 Sistem Rekam Medis IT

SOP Pengembalian RM
Komputerisasi penulisan RM
2 7 7 98

Penanggung Jawab

dr. HENY PUSPITASARI

NIP :
 Vaidasi Solusi

Jawab

TASARI