PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLAGAH
Jl. Raya Glagah No.61 Glagah Kode Pos 62292
Telp.( 0322 ) 311520 e-mail puskesmasglagah0@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS GLAGAH
NOMOR: 188/111.1/413.105.33/2016

TENTANG

FORMULARIUM UPT PUSKESMAS GLAGAH

KEPALA UPT PUSKESMAS GLAGAH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan program Puskesmas Glagah;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, data dicapai salah
satunya dengan penanggungjawab pelayanan dan program
di Puskesmas Glagah;
c. bahwa perlu ditetapkan tugas pokok, fungsi serta tanggung
jawab dan wewenang pada masing masing penanggung
jawab;
Mengingat : 1. Kepala Puskesmas Glagah No.440/ /431.201.7.5/2015
KepMenKes RI No.1027/MENKES/SK/IX/2004 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotik
2. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;
3. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional;
4. Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang pelayanan
puskesmas
5. Permenkes No. 46/Menkes/SK/2015 tentang Akreditasi
puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENANGGUNG JAWAB TENTANG PERSYARATAN PETUGAS
YANG BERHAK MEMBERI RESEP DI UPT PUSKESMAS
GLAGAH.
KESATU : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan wewenang
pada masing masing penanggung jawab pelayanan dan
pemegangPenanggung jawab pelayanan obat program
Puskesmas Glagah.
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan ini dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas
Glagah.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Glagah
Pada tanggal : 1 Juni 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS

GLAGAH

dr. ISMATUT THOBIBAH

Pembina
NIP.19760613 200604 2 027
 FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS GLAGAH
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN 2016

SURAT KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMAS GLAGAH

NOMOR:

TIM PENYUSUN FORMULARIUM : PENYELENGGARA LAYANAN

KLINIS&GUDANG FARMASI PUSKESMAS GLAGAH
KABUPATEN LAMONGAN
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium
Obat Puskesmas Glagah tahun 2016 Kabupaten Lamongan, telah dapat menyusun
bukuFormularium puskesmas. Hal ini karena perkembangan dalam bidang
kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga
dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru,
sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus dibidang obat disusun
formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat
secara rasional.
Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah:
1.Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum
dalam DOEN
2.Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Lamongan
3.Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan

Sehingga isi dari Formularium Puskesmas terdiri dari perbekalan farmasi:

obat dan bahan habis pakai. Dengan tersusunnya Formularium Puskesmas ini,
diharapkan variasi jenis obat terarah, serta mempermudah pemenuhan
kebutuhan, dandapat sebagai pedoman pengobatan.
Ucapan terimakasih kepada Kepala Puskesmas Glagah, Kasie Farmasi,
Serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium
Puskesmas ini, disampaikan terimakasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari

masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan
saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama
pada perubahan selanjutnya

Glagah, 1 Juni 2016

TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT

PUSKESMAS GLAGAH
 TIM PENYUSUN
FORMULARIUM OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI PUSKESMAS GLAGAH
TAHUN 2016

Penanggung jawab : dr. Ismatut Thobibah

Ketua tim penyusun : dr. Hilda

Anggota tim Penyusun : dr. M Heri Eriyanto

 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL................................................................................................i

KATA PENGANTAR..............................................................................................ii

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN....................iii

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GLAGAH TENTANG FORMULARIUM

OBAT PELAYANAN DASAR KESEHATAN DIPUSKESMAS GLAGAH...............iv

DAFTAR ISI ..........................................................................................................v

LAMPIRAN...........................................................................................................vi

I. DAFTAR FORMULARIUM OBAT PKD PUSKESMAS GLAGAH...................

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI.......................................................

III. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA........................................................

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI............................................

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT TB.........................................................

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI.......................................................

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT KUSTA.................................................

VIII.DAFTAR FORMULARIUM OBAT CAIRAN................................................

IX. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI.....................................

PENUTUP..............................................................................................................vii
 LAMPIRAN FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR
KESEHATAN DI PUSKESMAS GLAGAH
NOMOR:
TANGGAL: 1 Juni 2016

I. DAFTAR FORMULARIUM OBAT PKD PUSKESMAS GLAGAH

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI

INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI PIRAI

1.1.1.ANALGETIK NON NARKOTIK

Dapat menimbulkan ,
depresi pernafasan
terutama pada
1 CODEIN tab 10mg Antitusive, analgetik penderita asma,
depresi jantung & syok

1.1.2.ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTIINFLAMASINONSTEROID

Untuk Sistempencernaan:
menghilangkan mual,muntah,dan
nyeri ringan sampai rasa sakit pada
1 Asam 500mg sedang sehubungan abdominal.
mefenamat tab dengan sakit Pada saraf pusat:
kepala, sakit gigi, rasa mengantuk
disminoure primer, ,pusing, penglihatan
nyeri otot dan nyeri kabur dan insomnia
sesudah operasi

Untuk meringankan
2 Antalgin tab rasa sakit, terutama Reaksi
500mg kolik dan sakit hipersensitivitas:
/ inj
250mg/ml setelah operasi reaksi pada kulit,
misalnya kemerahan.
Agranulositis.
Untuk meringankan
Ibuprofen tab/syr gejala-gejala
3 200mg
400mg penyakit rematik
- tulang, sendi dan
non sendi
 Untuk nyeri
sedang sampai
4 Ketorolakin 30mg/ berat untuk
/inj ml pasien yang tidak
dapat
menggunakanan
algetik secara
oral

Efek samping yang

Pengobatan akut umum terjadi seperti
dan kronis gejala- nyeri/kramperut,
5 Natrium diklofenak 50mg
gejala rheumatoid konstipasi. Peninggian
tab
arthritis dan enzim-enzim
osteteoartritis aminotransferase
(SGOT,SGPT)
hepatitis.

100mg Meringankan rasa Penggunaan jangka

500m sakit pada lama dan dosis besar
6 Paracetamol g keadaana sakit dapat menyebabkan
tab/sry 120mg/ kepala, sakit gigi kerusakan hati,reaksi
ml dan menurunkan hipersensitifitas.
demam

1.1.3 ANTI PIRAI

Untuk
10mg
7 Piroksikam tab menghilangkan
20mg
nyeri radang sendi
atau rhematik

Reaksi
8 Alopurinol tab 100mg Untuk kelebihan hipersensitivitas
asam urat (gout) seperti reaksi alergi
pada kulit.
 DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1.2 ANASTESI LOKAL

Untuk
menghilangkan
1 Etilklorida 100ml
rasa sakit tanpa
Semprot
diserta
ihilangnya
kesadaran

2%(HCL)
+ Untuk
2 Lidokain inj epinefrin menghilangkan
1:80.000- rasa sakit tanpa
2ml disertai hilangnya
kesadaran

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS

Untuk rhinitis Moon face dapat

alergi, asm terjadi pada
abronkial, penggunaan
5mg/ml dermatitik kontak, jangka panjang,
1 Dexametason (i.v/i.m) penyakit atau tetapi akan lenyap
inj/tab 0,5mg peradangan atau bila pengobatan
alergi dan bukan dihentikan. Bila
karena disebabkan digunakan jangka
Oleh virus, panjang terjadi
sebagai terapi osteoporosis,
tabahan untuk hipersensitif pada
jangka pendek kulit, dan ulkus
pada: arthritis peptikum
rematik

Prednisone Rematoid artritis,

2 5mg
tab demam rematis
yang akut, asma
bronkial, lupus
eritematosus,
penyakit kulit dan
mata karena alergi
dan inflamasi
 Untuk pengobatan
parenial rhinitis,
3 Cetirizin tab10mg
alergi rhinitis,dan
uritkaria idiopatik

Untuk mengobati
kelebihan
4 Klorfeniramin maleat antihistamin seperti
4mg tab gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur

5 Loratadin tab
 DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.4 ANTIBIOTIK
Untuk infeksi Reaksi kepekaan
saluran nafas yang serius dan fatal
1 Amoksisilin 250mg, atas seperti adalah anafilaksis
500mg tonsillitis dan terutama terjadi
125mg/ml infeksi pada penderita yg
pernafarsan hipersensitivitas
bawah seperti terhadap penisilin.
bronchitis akut
dan infeksi
saluran kemih
Reaksi alergi
500mg Untuk infeksi (urtikaria dan ruam
2 Ampicillin tab/inj
1g/vial saluran nafas atas kulit lainnya),
(i.m/i.v) seperti tonsillitis gastrointestinal
dan infeksi (stomatitis, mual,
pernapasan muntah dan diare
bawah seperti pada
bronchitis akut pseudomembran
dan infeksi kulit colitis, pada hemato
dan ringan poeitik dan limfotik
jaringan lunak (anemia,
seperti luka-luka trombositopenia,
dan sistitis leucopenia dan
granulositis)

Untuk
pengobatan
3 Eritromisin syr 200
infeksi saluran
mg/ml
pernafasan atas
seperti
bronchitis,
pharyngitis,
infeksi saluran
kemih seperti
syphilis
-Untuk
pengobatan
infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri yang
disebabkan oleh
 Ciprofloxacin tab bakteri yang
sensitive
terhadap
ciprofloksasin

500mg

4
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N

Gangguansalura
npencernaan(se
untukinfeksisalura pertikramperut,
npernafasan,infek nyeri,mual,muntah,dia
5 cefadroxilka 500mg sikulitdanjaringanl re)
p unak,infeksisalura &reaksighiperse
nkemih nsitivitas(sepertir
uamkulitmerah-
merah,gatal)dap
atterjadi.

untukpengobatanj
angkapendekyang
disebabkanolehku Efeksampingyangse
co-amoxyclavtab anpenghasilenzim ringdilaporkanadalah
6 650mg
betalaktam,infeksi diare,mual,ruamkulit
saluraannafasatas danurtikaria,muntah,
,infesisalurannafa abdominaldiscomfotr
sbawah dansakitkepala.

untukpenyakitya
ngsensitifterhada
prokainbenz pprokainbenzilpe
3juta
7 ilpenicillininj nicillinmisalnya
IU/Vial
faringitis,sifilis,tetan
usdanpenyakitlainy
angsensitif
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
1.5 ANTIBAKTERILAIN
untukinfeksisalura
nkeihyangdisebak
anolehe.colidaninf
1 kotrimoksazoltab/ 480m eksisaluranpernaf
syr g asanbagianatasda
nbronchitiskronisy
angdisebabkanstr
eptococus

Dikrasiadarahter
utamaanemiaapl
astikyangdapatm
Thiamphenicol untukinfeksisalmone enjadiseriusdanf
2 llatyphidanhaemophi
kaps 250- atal.Reaksihipers
500mg llusinfluenzae ensitivitas(misaln
ya:anafilaktik,urti
karia)

untukinfeksisalmone
3 Kloramfenic llatyphidanhaemophi
250mg
ol llusinfluenzae
1%5g
kaps/salep
r

4 Tetrasiklin HCL
kaps
250-
500mg

untukpengobatanma
tadankulityangdiseb
5 abkanoleholehkuma
Oksitetrasiklinsal nyangpekaterhadap
1%5gr
epkulit3%,salep oksitetrasiklin
3%5g
mata
r
1%
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
gentami
Iritasiringandanda
cinsulfat infeksikulitprimera
patmenimbulkanr
setarase upunsekunderyan
eaksihipersensitivi
6 Gentamicinsalepkul taraden gdisebabkanbakte
tas,eritema,pruritu
it gangent rinegatifaerobikya
sdansensitasi.
amicin1 ngsensatif
mg

bacitaci
n untukpengobatanin
7 Bacitracin salep kulit feksikulityangdiseb
500IU/g
+ abkanolehmikroorg
polimiksi anisme
n
10.00
0
IU/g

1.6 ANTIFUNGI

Untukmenghilangk
anataumenyembu
1 Griseofulvin 125mg
hkanpenyakitinfek
tab
siyangdisebkanole
hjamur

Infeksi pada
kulit,rabut dan
kuku(kecuali kuku
2 125mg kaki),berhubungan
Ketokonazol dengan
tab meningkatnya
resiko infeksi jamur

3 Antifungi doen Untuk mengobati

salep gatal-gatal,
kadas,kudis dan
kutua air
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
1.7 ANTIVIRUS
ANTIHERPES
Untukpengobataninf
200mg eksivirusherpessimp
- lexpadakulitdansela
1 Asiklovir tab
400m putlendir,termasukh
scored
g erpesgenitalisinisiald
5%tube anrekuren
5gram

1.8 ANTIHELMENTIK

untukmemusnahka
1 Albendazol 400mg ncacingparasityang
tab adadalamtubuhma
nusia

2 125mg
pirantelpalmoatta
b

1.9ANTIAMUBA
untukmengobatip
enyakityangdiseb
abkanprotozoase
1 Metronidazoltab 250mg
perti:disentridans
akitdidaerahpenc
ernaan
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
1.10ANTIHIPERTENSI

untukmenurunka
npeninggianteka
1 Nifedipintab 20mg
nansistolicdandi
astolik
140/90mmH
g
Padaujiklinikdgnpl
asebosebagaikon
sebagaiterapiuta trolpadapasienhip
mauntukhipertens ertensiatauangina
2 Amlodipintab 5-10mg idandapatdigunak ,efeksampingyan
ansebagaiobattun gseringtimbuladal
ggaluntukmengon ahsakitkepala,ude
troltekanandarah m,kelelahan,
padasebagaiobatt mengantuk,mual,n
unggal yeriabdomen,danp
untukmengontroldar using.
ahpadasebagianbes
arpasien.

3 kaptopriltab 25- untukhipertensibera

50mg thinggasedang,kom
binasidengantiazida
memberikanefekadi
tif,sedangkankombi
nasidenganbetablo
kermeberikanefeky
angkurangaditif
4 Propanololtab
40mg
 DOSIS
NO NAMAOBAT SEDIAA KHASIAT EFEKSAMPING
N
1.11 DIURETIKA

Untukmemperbany
akpengeluaranairs
1 Furosemidta 40mg eni(diuresis)akibat
b khasiatlangsungter
hadapginjal

edemakarenapay
ahjantungkongesif
2 25mg ,sirosishati,gangg
Hidroklortiazidata uanfungsihatidang
b injal

1.12 ANTIDIABETIKAORAL

Meningkatkanpro
1 Glibenclamidet 5mg duksiinsulinolehs
ab elbetapankreas

Meningkatkanpro
2 1mg duksiinsulinolehs
Glimepirid elbetapankreas
e

Menurunkanprodu
ksiglukosaolehhep
ar,mengurangipen
3 500mg yerapanglukosadiu
sus,meningkatkans
MetforminHC ensitivitasinsulindij
L aringanperifer
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
1.13 ANTILIPIDEMIA N
Abdominalpain
menghambatbi
,konstipasi,flat
1 Simvastatintab 10mg osintesiskolestero
us,astenia,mio
l
pati,rabdomioli
s

1.1 OBATSALURANCERNA
ANTASIDADANANTI
14.1ULKUS
Efeksampingyan
gumumadalahse
AntasidaDOENItabl
mbelit,diaremual
etkunyahkombinasi
Menetralisirasamla muntah,dangejal
1 :AlHidroksida200m -
mbungyangberlebi atersebutakanhil
g+Mag.Hidroksida2
h angbilapemakaia
00mg
nobatdihentikan.

AntasidaDOENIIsu Efeksampingyan
spensi,kombinasi: gumumadalahse
AluminiumHidroksi mbelit,diaremual
2 - muntah,dangejal
da Menetralisirasamla
200mg/ mbungyangberlebi atersebutakanhil
5mlMagnesiumHi h angbilapemakaia
droksida200mg/ nobatdihentikan.
5ml

3 150mg Menghambatresep
tordopaminedanre
Ranitidintab/inj septorserotonindiC
TZdiCNSsehingga
mengurangirefleks
muntah

4
Omeprazolta
b

5cimetidintab200mg
Padasaluranpence
rnaan(diareringan),
Menghambatresep
Padasistemendokri
tordopaminedanre
n(ginekomatis),pad
septorserotonindiC
asistemhematologi
TZdiCNSsehingga
(penurunanjumlahs
mengurangirefleks
eldarahputih)
muntah

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
14.2ANTIEMETIK
Untukmualmuntah
akut.Tidakdianjurk Mulutkering,diare
1 Domperidoneta 10mg anpencegahanruti ,rashkulit,rasaha
b n us,cemas,gatal.
padamuntahsetela
h
operas
i
Mengantuk,diare
2 10mg ,sembelitdangej
Metoklopramideta alaekstrapiramid
Menghambatresep
b al
tordopaminedanre
septorserotonindiC
TZdiCNSsehingga
mengurangirefleks
muntah
3 5mg/5ml Mengantuk,diare
Menghambatresep
Metoklopramidesyr ,sembelitdangej
tordopaminedanre
up alaekstrapiramid
septorserotonindiC
(lexapra al
TZdiCNSsehingga
m)

14.3ANTISPASMODIK
Pemberiaanbers
Mengurangiperistal amaandengandig
1 Molagittab tikususdanmenyer oxinakanmenuru
apracundiusus nkankadardigoxi
ndalamdarah
 14.4LAIN-LAIN
Garamoralitkom
binasi:Natrium Menggantikebutuh
0,52g,kaliumklorid anelektrolittubuhya
1
a ngberkurangsetela
0,3g,Trinatriumsitr hdiare
atdihidrat0,58g,Glu
kosaanhidrat2,7g

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
1.15OBATNERVOUSSYSTEM
ANTIKONVULSI

MemodulasijalurG
ABAdiCNS,sehingg
amempengaruhisis
1 Diazepamtab 2mg
temlimbikuntukmen
imbulkanefektenan
g

1.16ANTIVERTIGO

Menghilangkangej
alasindromamenie Gangguangastroi
1 Betahistinemesilatta 6mg reberupavertigo,tin ntestinal,sakitkep
b itusdanberkurangn ala,skinrash.
yapendengaran
1.17OBATSALURANNAFASATAS
ANTIASMA

Meringankanspas
1 Salbutamolta 2mg
mebronkuspadaas
b
ma

2 200mg Pengobatanrumat
Aminofilinta anuntukpenderitaa
b smadanPPOK

DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
1.18OBATBATUK
ANTITUSIVENARKOTIK

Menekanrefle
Menekanrefleks
1 Kodeinta 10mg ksbatukdisalur
batukdisalurannaf
b annafas
as

ANTITUSIVENONNARKOTIK

Mengencerkanp
2 ObatBatukHitam(OBH)syr - roduksimukusdi
saluranpernafas
an

EKSPEKTORAN
Meredakanbatu
jarangterjadiyaitu:
3 Gliserilguaikolat 100mg kberdahak(seba
mual,mengant
gaiekspektoran)
uk
 MUKOLITIK
sebagaisekretoli
tikpadaganggua
nsalurannafasak
utdankroniskhus efeksampingyan
4 Ambroxolta 30mg usnyapada gringanpadasalu
b eksaserbasibronk rancerna
itiskronisdanbron
kitisasmatikdanas
mabronkial
salurancerna:mual,
gangguanpencerna
an,perasaanpenuh
sebagaimukoliti diperuttetapi
5 8mg kyangmeringan biasanyaringa
Bromhexi kanbatukberda n.Reaksialergi
n hak :gangguangas
troinstestinalri
ngan

DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
LAIN-LAIN

1 Dextraltablet
dapatmenyebabka
nkantuk,gangguan
meringankanbat pencernaan,gangg
- ukdanpilek uanpsikomotor,mul
utkering,palpitasida
nresistenurin.

1.19VITAMIN

Mencegahdan
1 Asamaskorbat(VitC)ta 50- mengobatigeja
b 25mg ladefisiensivit.
C

2 Memenuhikebut
Asamfolatta 1mg uhanBesidanasa
b mfolat
 Mencegahdan
3Piridoksin(VitB6)10mg mengobatigeja
ladefisiensivit.
B6

4
Kalsiumlaktat(k
Mem
alk)500mg
enuhi
kebutuhan
kalsium

Mencegahdan
5Tiamin(vit.B1)tab50mg mengobatigeja
ladefisiensiVit.
B1

DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
VITAMIN

Mencegahdanm
6 Vit.Bkompleksta - engobatigejalad
b efisiensiVitamin
B

8 20mg Meningkatkanpro
Zinctab/ sesperbaikanfili-
syr filiusussetelahdiar
epadaanak-anak
 VITAMIN(LAIN-LAIN)

1 Supralivronta -
b

preparatyangmen
kekuranganzatpe gandungzatbezid
mbentukdarahteru apatmenyebabka
2 - tamadisebabkand ngangguangastroi
Hemafor efisiensisenyawaf nstestinalseperti:
t erro mual,diare/
konstipasi

3 -

Prenati
n

4 -

Procurmas
yr

DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
1.20OBATMATATOPIKAL

Mengobatigejal
1 sulfacetamidenatrium 15
a
%
Otitisekstern
a

1.21OBATTELINGATOPIKAL

Mengobatigejal
1 Kloramfenikoltetesteling 1%
a
a
Otitisekstern
a
1.22OBATKULITTOPIKAL

Antiradan
1 Betametasonevale krim0,1 g,antiprurit
% us,antialer
gi
iritasiringandanda
infeksikulitprimer patmenimbulkanre
1,7mgset
2 maupunsekunder aksihipersensitif,e
ratGentamicinsulfa aradenga
yangdisebabkan ritema,pruritusdan
ngentami
bakterigragramn sensitilisasi.
cin
egatifaerobikyan
1gkrim2,
gsensitif

3 teHidrokortison Antiradan
5% g,antiprurit
us,antialer
gi

4 Ketokonaz
ol krim2%
Antifung

DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPING
SEDIAA
N
OBATKULITTOPIKAL

5 OksitetrasiklinH salep3 Antibakteri

CL %

6 Antiskabies
Salep2-
4kombinasi

7 Antipruritus
2
Salisilbeda %
k
 untukscabiesda
npencegahaninf
8scabisidkrim
eksisekunderya
ngmenyertainya

1.2 ANTIFIBRINOLITIK
3
hiperbilirubinem
mencegah/ iadapatterjadip
Fitomenadion(VitK)tabl mengatasipend adapemakaian
1 10mg
etsalutgula arahanakibatdef dosistinggiseca
isiensivitamink raberulang

LAIN-LAIN(OBATNON
GENERIK)

Mengurangigeja
1 Molexflutable
lademamdiserta
t
iflu

2
Dormicomptabl
et

Spesidaltabl
 DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N
1.24OBATINJEKSI

Mengurangispas
1 AminofilinDe 24mg/ml
mebronkus

2 xamethason 5mg/ml Terapigejalaaler

gi

3 Diazepam 5mg/ml
Antikonvul
si
Umum:urtikaria
,syokanafilaksi
s,fotosensitifita
4 DifenhidraminH 10mg/ml Antihistamin,an s,keringatberle
CL tiparkinsondanu bihan,mulutkeri
ntukpengobata ng
naktifpadamab
ukperjalanan
Tremor,takikardi
a,aritmia,mulutk
ering,kakitanga
nmenjadidingin,
5 0,1 ansietas,palpasi
EpinefrinHC % Agonisadrenerg ,pusing,perasaa
L ik,vasokonstriks nlemahdankesul
ipembuluhdara itanbernafas.
h

Hiperbilirubine
6 miadapatterjadi
10mg/ml padapemakaian
dosistinggisecar
Fitomenadione(Vit kofaktorsintesis aberulang
K) faktorpembeku
an
7
10mg/ml

Furosemid
8 e diuretik
Ampul2ml
 Menghambatres
eptorH2dilambun
9Ranitidine25mg/2ml g,sehinggamenur
unkansekresiasa
mlambung

DOSIS
NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N
OBATINJEKSI
menghambatsinte
sisproteindindingb
10 CefotaximCeftriaxone 1g
akteri,sebagaitera
piinfeksi
menghambatsinte
11 1g sisproteindindingb
Cyanocobalamin(Vit.B
akteri,sebagaitera
piinfeksi

Mencegahdan
12 12)Oksibiotikinj 500mg mengobatigeja
ladefisiensivit.
B12

13 Tiamine(vit.B1
)

14 100mg/ml Mencegahdan
Metampiro
mengobatigeja
n
ladefisiensivit.
B1
15 250mg/ml

Mengurangigeja
 II. DAFTAR FORMULARIUM OBATGIZI

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N

BesiIIsulfat200mg+Asa
Memenuhikebutuh
1 mfolat0,25mg(tablettam
an
bahdarahkombinasi)
Besidanasamfol
at
Mineralmix,kombinasi:
Kaliumklorida1792mg,T
rikaliumsitrat(1H2O)64
2 8mg,Magnesiumklorida
(6H2O)608mg,sengase
tat(2H2O)66mg,Temba
gasulfat(5H2O)11mg

100.000IU,
3 Retinol(Vitamin 200.000IU
A) Mencegahdan
mengobatigeja
ladefisiensiVit.
A

III. DAFTAR FORMULARIUM OBATKIA

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N
 Berperandalam
1 Magnesiumsulfat40%25ml transmisi

Meningkatkankont
Metilergometrinmaleatinj/ raksiuterus,sehing
2 0,2mg/ml gamengurangiper
tab
darahanpostpartu
m

Meningkatkanko
ntraksiotorpolosu
3Oksitosininjeksi10IU/ml terus,untukmeng
urangiperdaraha
npostpartum

Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBATIMUNISASI

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N
 Kekebalanaktipter
0,5ml/
VaksinHepatitisBP hadapinveksivirus
1 dosispada
IB Hept.Bdankerusak
intramask
recombinan(bentukcair anhati
uler
an)

0,05ml/
2 dosispadai Kekebalanaktipter
ntrakutand hadaptuberkulosa
VaksinBCG(bent anpelarut4
ukbekukering) mlNacl0,9
%setiapam
pul Kekebalanaktipter
hadappolomyelitis
ataupolioyangdapa
3 tmenyebabkanlum
VaksinPolio(bentuk 0,05ml/
puhlayuhpadatung
cairan+pipetdropp dosispem
kaiataulengan
er) berianse
caraoral

Kekebalanaktipdift
eri,tetanus,Hept.B
ataudifteriyangme
4 nyebabkanpenyu
0,05ml/ mbatanjalannafas,
VaksinDPT/ dosispad batukrejan(batuk1
HB(Bentukcai aintramu 00hari)
ran) skuler

Kekebalanaktipter
hadappenyakitcam
pakataucampakya
5 ngdapatmengakib
0,5ml/ atkankomplikasira
VaksinCamp dosispadas dangparu,radango
ubkutan takdankebutaan
ak
(bentukbeku-

0,5ml/
VaksinTT( Kekebalanakt
4 dosispadai
BentukCaira iptetanus
nstramask
n)
uleratau
 subkuta
n
dala
m

VaksinDT(ABSOR
BEDDIPTHERIAT 0,5ml/ KekebalanaktipDift
5
ETANUSVACCINE dosispadai eridantetanus
)>>programtambah nstramask
an uleratausu
bkutandala

V. DAFTAR FORMULARIUM OBATPOLITB

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N

1 OATKATEGORII-
KDT(FDC)

2
OATKATEGORIII-
KDT(FDC)

OATANAK-
KDT

Pehavr
al

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBATGIGI

 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N

DevitalisasiPasta(Non
1 Arsen)

Bahantumpatan
2 sementara

3 EtylChlorideSpray

4 Eugenolcairan

KalsiumHidroksida
5 Pasta(Calcidor)

GlassIonomerCement
6 ART(FujiIXART)

KlorfenolKamfer
7 Menthol(CHKM)
 DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N

8 MummyingPasta

SemenSengFosfa
9 tserbukdancairan(
MultifixP/L)

TemporaryStopping
Fletcherserbukdanc
10 airan
 VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT(CAIRAN)

DOSIS
NO NAMAOBAT KHASIAT EFEKSAMPIN
SEDIAA
G
N

1 Aquaproinjek Pengencerobatinje
si ksi

2
GlukosaLarutaninfus5
Terapicaira
%
n
steril

Natriumklorida0,9 TerapiCaira
% n

Povidoniodine10 Antisepti Reaksiyangmu

% k ngkinterjadikar
enalarutannyaa
taucarapemberi
annya,termasu
ktimbulnyapan
5 as,infeksipadat
empatpenyunti
kan,flebitisyang
TerapicairanUntukm
meluaspadape
engembalikankesei
RingerLakt nyuntikan
mbanganelektrolitpa
at
dadehidrasi.

KA-
7
EN3B
 VIII. DAFTAR FORMULARIUMBAHANHABISPAKAI

NO NAMAOBAT SEDIAAN KETERANGAN

1 AlatSuntikSekaliPakai1m

2 lAlatSuntikSekaliPakai2,

3 5mlAlatSuntikSekaliPaka

4 i5ml

5 Catgut/
benangbedahno2&3

6
Folleycateterno1
6
7

Handscoonseteri
8

lhandsconnonste
9

rilInfusionsetana
10IVcathno.18G

11IVcathno.20G

NO NAMAOBAT SEDIAAN KETERANGAN

12 IVcathno.22

13 GIVcathno.2

4 4G

15 Kapaspembalut250
gr

16
Kasakompres40/
40
17

Kasapembalut2mx80c
18 m

Kasapembaluthidrofil4mx
19 15cm

Kasapembalut2mx80c
20

mKasasteril16x16mas

ker
Lampiran 2 : Surat Keputusan UPT Kepala Puskemas Glagah
Nomor : 188/111.1/413.105.33/2016
Tanggal : 1 Juni 2016

TUGAS POKOK, FUNGSI TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PEMEGANG PROGRAM
PUSKESMAS GLAGAH

1. Kepala Puskesmas, mempunyai tugas:

a. Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas berdasarkan
data program Dinas Kesehatan.
b. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
c. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu, dan
Ponkesdes.
d. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas pembantu,
Ponkesdes dan staf dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja
yang telah ditetapkan.
e. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam peningkatan
karier.
f. Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan realisasi
program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagai
bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
g. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.
h. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural dan
jabatan fyngsional.
i. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
 j. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program/kegiatan
Puskesmas.
k. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan pertemuan
berkala (Mini Lokakarya bulanan dan tribulanan).
l. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
m. Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara terinci
dan lengkap.
n. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
o. Membina petugas Puskesmas.
p. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan
program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan
pelayanan sesuai kebutuhan.
q. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di kecamatan, Lintas
Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta, perorangan
serta masyarakat dalam pengembangan UKBM.
r. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan program-program di
Puskesmas.
s. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf Puskesmas.
t. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
u. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
v. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan atau
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
w. Membuat Surat Keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung jawab
barang inventaris, tim manajemen mutu Puskesmas, dll
x. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Kepala Urusan Tata Usaha, mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data program
Puskesmas.
b. Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.
c. Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja Puskesmas
agar terjalin kerjasama yang baik.
d. Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
e. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalan tugas dan
fungsinya mengelola Puskesmas.
f. Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
g. Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolana keuangan,
dan pengelolaan sumberdaya lainnya.
1) Menyiapkan SK bendahara barang, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
2) Membuat perencanaan kebutuhan dan Pemeliharaan Barang Unit.
3) Membuat data stok barang.
4) Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
5) Membuat data asset di masing-masing ruangan.
6) Melaksanakan up dating daftar inventaris sebagai bahan laporan.
7) Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
8) Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
9) Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.
h. Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara keseluruhan.
i. Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data kesehatan
yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang membutuhkan:
1) Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan visualisasi
datanya.
2) Data 10 penyakit terbanyak.
3) Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit) dan RPTBU (Rencana
Pengadaan Triwulan Barang Unit).
4) Data lain.
j. Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
k. Melaksanakan pengelolaan urusan kepegawaian, keuangan, perlengkapan,
surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan umum, perencanaan serta
pencatatan dan pelaporan.
l. Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
1) Membuat struktur organisasi UPT.
2) Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas.
3) Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
4) Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
5) Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi dengan
Kepala Puskesmas.
6) Melakukan file kepegawaian.
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
3. Bendahara, mempunyai tugas:
a. Bendahara Penerimaan, mempunyai tugas:
1) Membuat laporan harian penerimaan (DPD II 62).
2) Membuat catatan harian uang masuk dalam buku kas umum.
3) Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
b. Bendahara Pengeluaran, mempunyai tugas:
1) Menyusun rencana kegiatan bendahara berdasarkan data program
Puskesmas.
2) Membuat laporan harian pengeluaran.
3) Membuat catatan bulanan uang masuk dan uang keluar dalam buku kas
umum.
4) Melakukan evaluasi hasil kegiatan keuangan.
5) Memeriksa dan melaporkan kas sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

4. Petugas Loket, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan pelayanan di loket berdasarkan data program
Puskesmas.
b. Melaksanakan kegiatan pelayanan di loket dan koordinasi dengan lintas
program terkait sesuai dengan prosedur dan ketentuan.
c. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan di loket secara keseluruhan.
d. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan pelayanan
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

5. Petugas medis dan paramedis UGD, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
b. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
c. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai standar prosedur
operasional, SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
d. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan, termasuk memberi kode diagnosa menurut
ICD X.
e. Membuat pelaporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
f. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
g. Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
h. Melaporkan pelaksanaan gadar secara berkala kepada penanggung jawab.
i. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
 j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

6. Petugas Promosi Kesehatan, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan promosi kesehatan berdasarkan data program
Puskesmas
a. Melakukan penyuluhan kesehatan, pengembangan UKBM, pengembangan
Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan masyarakat dalam PHBS sesuai SOP
serta mengkoordinasikan dengan lintas program terkait.
b. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi kesehatan
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
c. Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara keseluruhan.
d. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

7. Petugas Kesehatan Lingkungan, mempunyai tugas:

a) Di dalam gedung
1) Menyusun rencana kegiatan Kesehatan Lingkungan berdasarkan data
program Puskesmas.
2) Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU (Tempat Tempat Umum)/TPM
(TempatPengolahan Makanan) Pestisida, pelayanan klinik sanitasi,
penyuluhan kesehatan lingkungan dan koordinasi lintas program terkait
sesuai dengan prosedur/SOP.
3) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
4) Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan.
5) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
6) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik.
7) Mempelajari kartu status/rujukan tentang diagnosis oleh petugas poliklinik.
8) Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya, karakteristik
penderita yang meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan dan alamat,
serta diagnosis penyakitnya kedalam buku register.
9) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan perilaku
yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
10) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
11) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
12) Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
 keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
b) Luar Gedung
Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan melakukan
kunjungan lapangan/rumah dan diharuskan melakukan langkah - langkah
sebagai berikut:
1) Mempelajari hasil wawancara atau konseling di dalam gedung
(Puskesmas).
2) Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan, media
penyuluhan, dan alat sesuai dengan jenis penyakitnya.
3) Memberitahu atau menginformasikan kedatangan kepada
perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris, kepala dusun
atau ketua RW/RT) dan petugas kesehatan/ bidan di desa.
4) Melakukan pemeriksaan/pengamatan lingkungan, pengamatan perilaku,
serta konseling sesuai dengan penyakit/masalah yang ada.
5) Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
6) Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran (keluarga penderita dan
keluarga sekitar).
7) Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga
atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas kesehatan di desa/
kelurahan, perangkat desa/kelurahan (kepala desa/lurah, sekretaris,
kepala dusun atau ketua RT/RW) , kader kesehatan lingkungan serta
lintas sektor terkait di tingkat Kecamatan untuk dapat ditindaklanjuti
secara bersama.

8. Petugas KIA-KB, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kerja pelayanan KIA-KB berdasarkan data program.
b. Melaksanakan ANC (Ante Natal Care), INC ( Intra Natal Care), PNC (Post
Natal Care), perawatan neonatus, pelayanan KB, penyuluhan KIA-KB dan
koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
c. Melaksanakan asuhan kebidanan.
d. Melaksanakan pelayanan kebidanan sesuai standar prosedur operasional,
SPM, Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
e. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa menurut ICD
X.
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan KIA-KB
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
 g. Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan pelaksanaan
kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung jawab.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

9. Petugas Imunisasi, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan Imunisasi berdasarkan data program Puskesmas
b. Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait sesuai
prosedur dan ketentuan..
c. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan imunisasi serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan imunisasi.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

10. Petugas Surveilans, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan surveilans berdasarkan data program
Puskesmas
b. Melakukan, pengamatan penyakit yang berkesinambungan, meliputi
pengumpulan data, pengolahan, analisis dan visualisasi data serta
melakukan penyelidikan epidemiologi, penanggulangan KLB dan
koordinasi lintas program terkait sesuai prosedur dan ketentuan.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

11. Petugas Gizi, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan peningkatan gizi masyarakat berdasarkan data
program Puskesmas.
b. Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian tablet Fe,
penyuluhan gizi dan koordinasi lintas program sesuai dengan prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

12. Petugas P2M, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan P2M (Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Menular) berdasarkan data program Puskesmas.
 b. Melaksanakan P2TB, P2 Kusta, P2 malaria, P2 DBD, P2 ISPA, P2 Diare, P2
HIV-AIDS, P2 filariasis, Imunisasi dan surveilans dan koordinasi lintas
program sesuai dengan prosedur/SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

13. Petugas medis dan atau paramedis Pengobatan Dasar, mempunyai tugas:
a. Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai
standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
b. Melaksanakan dan meningkatkan mutu pengobatan dasar di Puskesmas.
c. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan sesuai SOP, Standar
Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
d. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
edukatif.
e. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta dapat
dipertanggung jawabkan termasuk memberi kode diagnosa penyakit menurut
ICD X.
f. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi data
kegiatan pengobatan dasar sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
g. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah dan melakukan
evaluasi kinerja program pengobatan dasar.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

14. Petugas medis dan atau paramedis Gigi dan Mulut, mempunyai tugas:
a. Menyusun rencana kerja dan kebijaksanaan tehnis pelayanan kesehatan gigi.
b. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.
c. Memimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
d. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan pelayanan
kesehatan gigi.
e. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu pelayanan
kesehatan gigi.
f. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan penuh
tanggung jawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta sesuai standar
profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
g. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif dan
preventif.
 h. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap
serta dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa
menurut ICD X.

15. Petugas paramedik gigi, mempunyai tugas:

a. Melaksanakan pelayanan medik/asuhan keperawatan gigi dan mulut
sesuai SOP, Standar Pelayanan Minimal (SPM), Standar Pelayanan
Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas.
b. Melakukan pencatatan dan menyusun pelaporan serta visualisasi data
kegiatan gigi dan mulut sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban
kepada Kepala Puskesmas.
c. Mengidentifikasi, merencanakan, memecahkan masalah, mengevaluasi
kinerja program kesehatan/gigi dan mulut.
d. Melaksanakan dan menjaga keselamatan klinik pelayanan kesehatan gigi
meliputi keamanan dan kebersihan alat, ruangan serta pencegahan
pencemaran lingkungan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

16. Petugas Kefarmasian Kamar Obat, mempunyai tugas:

a. Beserta Kepala Puskesmas menyusun perencanaan upaya pengelolaan dan
pelayanan kefarmasian.
b. Menyusun rencana kegiatan pelayanan obat di kamar obat berdasarkan data
program Pelayanan Kesehatan Dasar Puskesmas.
c. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian dengan penuh tanggung
jawab sesuai keahlian dan kewenangannya.
d. Melaksanakan upaya pelayanan kefarmasian sesuai SOP, SPM, tata kerja
dan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Apoteker dan Kepala Puskesmas.
e. Menyerahkan obat sesuai resep ke pasien.
f. Memberikan informasi tentang pemakaian dan penyimpanan obat kepada
pasien.
g. Menyimpan, memelihara dan mencatat mutasi obat dan perbekalan
kesehatan yang dikeluarkan maupun yang diterima oleh kamar obat dalam
bentuk buku catatan mutasi obat.
h. Melaksanakan pengelolaan obat termasuk pencatatan dan pelaporan
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan.
i. Membuat pencatatan dan pelaporan pemakaian dan permintaan obat serta
perbekalan kesehatan sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas, pencatatan dan
pelaporan penggunaan obat secara rasional serta penggunaan obat
generik.
j. Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan obat di kamar obat.
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
17. Petugas Gudang Obat, mempunyai tugas:
a. Penerimaan, penyimpanan, pendistribusian obat dan perbekalan kesehatan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ke unit pelayanan dan berkoordinasi
dengan lintas program terkait.
b. Pengendalian penggunaan persediaan dan pencatatan pelaporan.
c. Menjaga mutu dan keamanan obat serta perbekalan kesehatan dan
kebersihan ruangan.
d. Menyusun rencana kebutuhan obat dan kegiatan distribusi obat
berdasarkan data program Puskesmas.
e. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan di bidang tugasnya
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
f. Melaksanakan stok opname obat minimal satu tahun sekali.
g. Melakukan evaluasi hasil kegiatan gudang obat secara keseluruhan.
h. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

18. Petugas Laboratorium, mempunyai tugas:

a. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai SOP, SPM, tata kerja dan
kebijakan yang telah ditetapkan dan kepala Puskesmas.
b. Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas dengan melaksanakan upaya
pelayanan Laboratorium dengan penuh tanggung jawab sesuai
keahlian/standar profesi dan kewenangannya.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data yang perlu
secara baik, lengkap serta dapat dipertanggungjawabkan sebagai
bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
d. Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan beserta Kepala Puskesmas
menyusun perencanaan upaya pelayanan laboratorium.
e. Melaksanakan upaya Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3 Laboratorium).
f. Menyiapkan bahan rujukan spesimen.
g. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

19. Petugas Kebersihan Puskesmas, mempunyai tugas:

a. Mempunyai program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
b. Melaksanakan kebersihan lingkungan sesuai program kerja.

20. Petugas Pengelola Barang/Penanggung Jawab Barang Inventaris, mempunyai

tugas:
a. Mempunyai arsip daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan program.
b. Menerima, menyimpan, memelihara barang/asset Puskesmas.
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
d. Membuat perencanaan penyimpanan barang baru dan lama.
e. Perencana kebutuhan dan pemeliharaan barang unit.
f. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
 g. Melakukan pemeriksaan standar jumlah, jenis dan kondisi alat
h. Melakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

21. Petugas penanggung jawab kendaraan, mempunyai tugas:

a. Mempunyai program kerja perawatan/pemeliharaan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
b. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja.

22. Petugas UKS, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan UKS berdasarkan data program Puskesmas.
b. Melaksanakan kegiatan UKS dan berkoordinasi dengan lintas program terkait
sesuai dengan prosedur.
c. Melakukan evaluasi hasil kegiatan UKS.
d. Membuat pencatatan, pelaporan dan visualisasi data sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas.
e. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

23. Koordinator Upaya Rawat Inap, mempunyai tugas:

a. Menyusun rencana kegiatan Unit perawatan berdasarkan data program.
b. Membagi tugas kepada petugas rawat inap agar pelaksanaan tugas data
dilaksanakan dengan baik.
c. Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat inap dan perawatan kesehatan
masyarakat.
d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan unit rawat inap.
e. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data sebagai bahan
.informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala Puskesmas
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.