FM-PNN-PRODI.

TS-02-001

FORM USULAN PKL MAHASISWA

Program Studi :

NO Nama Mahasiswa Nim Kelas Tujuan PKL

Nunukan, ………………………………..

Pengusul,

ttd

Nama
Nim
……………………..
 FM-PNN-PRODI.TS-02-003

BIO DATA MAHASISWA (DIISI DENGAN HURUF KAPITAL)

Identitas Siswa

1 Nama Lengkap (Sesuai Ijazah SMTA)

2 Tempat & Tgl. Lahir (Sesuai Ijazah SMTA)

3 Jenis Kelamin

4 NIM

5 Jurusan

6 Kuliah Semester

7 Alamat Siswa Sekarang

8 No HP. Mahasiswa

9 Alamat Orang Tua

10 No Telpon Rumah/No. HP. Orang Tua

11 Alamat Siswa

12 Bidang Studi yang akan dikaji waktu PKL 1

13 Alamat yang bisa dihubungi sewaktu medadak 2

14 Tempat PKL

15 Alamat Perusahaan

16 Tanggal Permohonan PKL

Nunukan, ………………2019
Yang memohon PKL,

…………………….
NIM……………………...
 DAFTAR PEMBIMBING PKL PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL INFRASTRUKTUR PERKOTAAN
PDD POLITEKNIK NEGERI NUNUKAN
FM-PNN-PRODI.TS-02-005

TEMPAT PKL (PERUSAHAAN /

NO PEMBIMBING NAMA MAHASISWA NIM
INDUSTRI)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Nunukan, ……….
Ketua Program Studi………....

…………………….
NIP………………..
 FM-PNN-PRODI.TS-02-006
FORM NILAI PEMBIMBING PKL

Yang bertanda tangan di bawah ini, pembimbing PKL mahasiswa, dengan ini
memberikan penilaian terhadap hasil penyusunan laporan PKL Mahasiswa pada
Prodi Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan, atas nama :

NAMA MAHASISWA : ARTHA YOGA TJIA SURENDRA

NIM : 179 613 034
ANGKATAN TAHUN 1850:20:00
TEMPAT PKL : SMPN 1 NUSA NUNUKAN SELATAN
JUDUL TUGAS KHUSUS PKL :: PEMBAGUNAN RKB NUNUKAN SELATAN

Rincian Nilai Penyusunan Laporan Magang Industri sebagai berikut :

No. Kriteria Penilaian Persentase (%) Nilai
1 Keaktifan 20
2 Tata tulis Laporan 25
3 Cakupan Materi 30
4 Studi Literatur 25
Total Nilai

Nunukan, 28 Desember 2019

Dosen Pembimbing

(…………………………….)
Catatan :
Skala Nilai
Sangat 80 - 100
Baik 70 - 79
Cukup 60 - 69
Kurang 50 - 59
Buruk < 50
 FM-PNN-PRODI.TS-02-007
DAFTAR NILAI DARI INDUSTRI

Nama Mahasiswa : Artha Yoga Tjia Surendra

Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan
Nama Industri/Instansi : -

Uraian % Bobot Nilai

No Indikator BxN
Penilaian (B) (N)
1 Kehadiran Kehadiran di Tempat PKL 10
a Respond dan ketepatan melakukan tugas yang diberikan 5

Keaktifan b Antusias dalam bertanya 5

2
(inisiatif) c Kerjasama dalam Tim 5
d Memperhatikan dan mencatat penjelasan yang diberikan 5
a Pengetahuan dasar 10
Kemampuan memahami, menganalisa dan menyelesaikan
3 Akademik b 15
tugas yang diberikan
c Seminar dan Penyusunan Laporan Hasil PKL 20
a Kehadiran tepat waktu 10
4 Disiplin b Komitmen melaksanakan Tugas 5
c Komitmen menggunakan dan memperhatikan K3 10
NILAI Total

Nilai Pembimbing, N x B
* Jika di Industri tidak mengadakan Seminar Laporan PKL, maka penilaian
Seminar Laporan PKL akan diadakan dan dinilai oleh Prodi ……...

Keterangan : ………………………………
Sangat Baik 80 - 100 Pembimbing Industri/Instansi
Baik 70 - 79
Cukup 60 - 69
Kurang 50 - 59
Buruk < 50 (…………………………….)

Komentar Pembimbing Industri/Instansi

 FM-PNN-PRODI.TS-02-008
REKAP NILAI PKL

Nama Mahasiswa : Artha Yoga Tjia Surendra

Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan
Nama Industri/Instansi :-

No Pembimbing % Bobot (B) Nilai (N) BxN

1 Industri/Instansi 60 0
2 Prodi 40 0
Nilai Total 0
Keterangan :
Sangat Baik 80 - 100 Nunukan, 28 Desember 2019
Baik 70 - 79
Cukup 60 - 69 Ketua Program Studi …………………
Kurang 50 - 59
Buruk < 50

(…………………………….)
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PKL

FM-PNN-PRODI.TS-02-009
Nama Artha Yoga Tjia Surendra
Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan

NO TANGGAL JAM MASUK TTD JAM PULANG TTD KET

1 7 2019
1 8:00 15:00

2 7 2019
2 8:00 15:00

3 7 2019
3 8:00 15:00

4 7 2019
4 8:00 15:00

5 7 2019
5 8:00 15:00

6 7 2019
6 8:00 15:00

8 7 2019
7 8:00 15:00

9 7 2019
8 8:00 15:00

10 7 2019
9 8:00 15:00

7 2019
10 11 9:00 16:00

7 2019
11 12 10:00 17:00

7 2019
12 13 11:00 18:00

7 2019
13 15 12:00 19:00

7 2019
14 16 13:00 20:00

7 2019
15 17 14:00 21:00

7 2019
16 18 15:00 22:00

7 2019
17 19 16:00 23:00

7 2019
18 20 17:00 0:00

7 2019
19 21 18:00 1:00

7 2019
20 22 19:00 2:00

……………………………………..…

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing PKL dari Industri/Instansi

( ) ( )
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PKL

FM-PNN-PRODI.TS-02-009
Nama Artha Yoga Tjia Suredra
Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan

NO TANGGAL JAM MASUK TTD JAM PULANG TTD KET

23 7 2019
1 8:00 15:00

24 7 2019
2 8:00 15:00

25 7 2019
3 8:00 15:00

26 7 2019
4 8:00 15:00

27 7 2019
5 8:00 15:00

29 7 2019
6 8:00 15:00

39 7 2019
7 8:00 15:00

31 7 2019
8 8:00 15:00

1 8 2019
9 8:00 15:00

8 2019
10 2 9:00 16:00

8 2019
11 3 10:00 17:00

8 2019
12 5 11:00 18:00

8 2019
13 6 12:00 19:00

8 2019
14 7 13:00 20:00

8 2019
15 8 14:00 21:00

8 2019
16 9 15:00 22:00

8 2019
17 10 16:00 23:00

8 2019
18 12 17:00 0:00

8 2019
19 13 18:00 1:00

8 2019
20 14 19:00 2:00

……………………………………..…

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing PKL dari Industri/Instansi

( ) ( )
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PKL

FM-PNN-PRODI.TS-02-009
Nama : Artha Yoga Tjia Surendra
Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan

NO TANGGAL JAM MASUK TTD JAM PULANG TTD KET

15 8 2019
1 8:00 15:00

16 8 2019
2 8:00 15:00

17 8 2019
3 8:00 15:00

19 8 2019
4 8:00 15:00

20 8 2019
5 8:00 15:00

21 8 2019
6 8:00 15:00

22 8 2019
7 8:00 15:00

23 8 2019
8 8:00 15:00

24 8 2019
9 8:00 15:00

8 2019
10 26 9:00 16:00

8 2019
11 27 10:00 17:00

8 2019
12 28 11:00 18:00

8 2019
13 29 12:00 19:00

8 2019
14 30 13:00 20:00

8 2019
15 31 14:00 21:00

2019
16 2 9 15:00 22:00

2019
17 3 9 16:00 23:00

2019
18 4 9 17:00 0:00

2019
19 5 9 18:00 1:00

2019
20 6 9 19:00 2:00

……………………………………..…

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing PKL dari Industri/Instansi

( ) ( )
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PKL

FM-PNN-PRODI.TS-02-009
Nama : Artha Yoga Tjia Surendra
Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan

NO TANGGAL JAM MASUK TTD JAM PULANG TTD KET

7 9 2019
1 8:00 15:00

9 8 2019
2 8:00 15:00

3 9 2019
3 8:00 15:00

10 9 2019
4 8:00 15:00

11 9 2019
5 8:00 15:00

12 9 2019
6 8:00 15:00

13 9 2019
7 8:00 15:00

14 9 2019
8 8:00 15:00

16 9 2019
9 8:00 15:00

2019
10 17 9 9:00 16:00

2019
11 18 9 10:00 17:00

2019
12 19 9 11:00 18:00

2019
13 20 9 12:00 19:00

2019
14 21 9 13:00 20:00

2019
15 23 9 14:00 21:00

2019
16 24 9 15:00 22:00

2019
17 25 9 16:00 23:00

2019
18 26 9 17:00 0:00

2019
19 27 9 18:00 1:00

2019
20 28 9 19:00 2:00

……………………………………..…

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing PKL dari Industri/Instansi

( ) ( )
 DAFTAR HADIR MAHASISWA PKL

FM-PNN-PRODI.TS-02-009
Nama : Artha Yoga Tjia Surendra
Nim : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan

NO TANGGAL JAM MASUK TTD JAM PULANG TTD KET

30 9 2019
1 8:00 15:00

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

……………………………………..…

Mengetahui, Mahasiswa,
Pembimbing PKL dari Industri/Instansi

( ) ( )
 TANDA TERIMA LAPORAN PKL
FM-PNN-PRODI.TS-02-010

Nama Mahasiswa : Artha Yoga Tjia Surendra

NIM. : 179 613 034
Prodi : Teknik Sipil Infrastruktur Perkotaan
Judul : Pembangunan Ruang Kelas Baru Nunukan Selatan

No Penerima Nama Tanda Tangan Tanggal Keterangan

1 Program Studi

2 Dosen Pembimbing

3 Pembimbing Perusahaan