KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN

PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-014

Revisi :1

INVENTARISASI LOKASI KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Daya Contact

No Alamat
Perusahaan Tampung Person

Banyuwangi, ...................
Koordinator KP

( )
NIK/NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-015

Revisi :1

PENDAFTARAN PESERTA KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Semester / Th. Akademik : ……….. / ………………………………………………..
Alamat di Banyuwangi : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Dosen Pembimbing : ……………………………………………………………
Lokasi KP yang direncanakan dan waktu pelaksanaannya :

NO LOKASI WAKTU

Catatan khusus :
Banyuwangi, ……………………………
Paraf Koordinator KP ____________
Peserta KP,

NIM :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

DAFTAR HADIR SOSIALISASI DAN PEMBEKALAN

KERJA PRAKTIK (KP)

HARI : ………………………………………………………………………….
TANGGAL : ………………………………………………………………………….
PROGRAM STUDI : ………………………………………………………………………….

NO NAMA NIM TANDA TANGAN KET.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

: FR–PRS-018
Kode Dokumen
Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN UJIAN KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Lokasi KP : ………………………………………………………..
Judul Laporan KP : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

NO AKTIVITAS YANG DINILAI NILAI

1 Kemampuan Menggali Permasalahan di Lapangan
2 Penguasaan Materi
3 Kepercayaan Diri
4 Kerjasama
5 Kedisiplinan
6 Tanggung Jawab Kerja
7 Sikap/Etika
8 Tata Tulis Laporan

JUMLAH

NILAI RATA-RATA

Kriteria Penilaian : Banyuwangi, …………………………..

Dosen Penguji,
: Huruf Mutu (A)

71 – 80 : Huruf Mutu (AB)

67 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 66 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
 40 : Huruf Mutu (E) NIK/NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-019

Revisi :1

LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN

KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………..

NIM : …………………………………………………………..
Lokasi KP : ……………………………………………………………
Alamat Lokasi KP : ……………………………………………………………
Waktu Pelaksanaan KP : ………………………… s/d …………………………
Nama Pembimbing Lapangan : 1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..

AKTIVITAS YANG DINILAI NILAI

NO

1 Kerjasama
2 Motivasi
3 Inisiatif Kerja
4 Loyalitas
5 Etika
6 Disiplin
7 Percaya Diri
8 Tanggung Jawab Kerja
Pemahaman dan Kemampuan dalam
9 melaksanakan dan menyelesaikan tugas

10 Kesehatan dan Keselamatan Kerja

JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Pembimbing Lapangan,
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
67 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 66 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
 40 : Huruf Mutu (E)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-021

Revisi :1

PERMOHONAN UJIAN KERJA PRAKTIK (KP)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………….
Lokasi KP : ………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………….
Telah selesai melaksanakan Kerja Praktik dengan judul sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………………………..

Mohon dapatnya Bapak/Ibu Tim Penguji untuk melaksanakan ujian Kerja Praktik (KP)
Demikian permohonan kami atas perhatian dan kebijaksanaannya disampaikan terima
kasih.
Banyuwangi,

Mengetahui,
Koordinator KP, Pemohon,

NIK/NIP NIM.

Menyetujui,
Dosen Pembimbing Dosen Penguji

_______________ ________________
NIK/NIP. NIK/NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-022

Revisi :1

UNDANGAN UJIAN KERJA PRAKTIK (KP)

Lampiran : 1 (satu) eksemplar Laporan KP

Perihal : Ujian Kerja Praktik (KP)

Kepada : Yth.
Staf Pengajar Politeknik Negeri Banyuwangi
Di Banyuwangi

Sehubungan telah selesainya pelaksanaan Kerja Praktik (KP) atas

No Nama NIM

Koordinator KP Program Studi…………………… Politeknik Negeri

Banyuwangi menunjuk Saudara untuk menyelenggarakan ujian KP atas
nama mahasiswa tersebut di atas pada :

Hari/tanggal:
Pukul :
Tempat :
Demikian untuk diperhatikan dan dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Banyuwangi, .......................
Menyetujui Koordinator KP
Ketua Program Studi

( ) ( )
NIK/NIP NIK/NIP.

Kode Dokumen : FR–PRS-023

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Revisi :1

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN

KERJA PRAKTIK (KP)

Pada hari ini : tanggal : Jam : bertempat

di telah dilaksanakan kegiatan Ujian Kerja Praktik,
mahasiswa sbb:
1. Nama : _________________________________________
2. NIM : _________________________________________
3. Prog. Studi : _________________________________________
4. Judul : _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, . . . . . . . . . .
Dosen Pembimbing/Penguji,

NIK/NIP

KETERANGAN :
Form ini sebagai syarat
Pendaftaran Pra
Yudisium
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-024

Revisi :1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Lokasi KP : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Judul Laporan KP : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

pada hari ………………… tanggal ………………………………… telah selesai diuji oleh tim
penguji KP dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup
menyelesaikan revisi/ perbaikan laporan paling lambat tanggal 2 (dua) minggu
terhitung mulai jadwal ujian KP, dan menyerahkan laporan yang telah dijilid
rapi sebanyak yang dibutuhkan paling lambat 1 (satu) minggu terhitung
setelah revisi.

Apabila sampai batas waktu yang telah disepakati belum dapat menyerahkan
laporan tersebut, saya sanggup menerima sanksi berupa ujian kerja Praktik
ulang sesuai peraturan yang berlaku di Politeknik Negeri Banyuwangi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab.

Banyuwangi, …………………………….
Mengetahui,
Dosen Pembimbing, Yang membuat pernyataan,

NIK/NIP. NIM.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-025

Revisi :0

REKAPITULASI NILAI AKHIR KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : Ningrum Fadillah

NIM : 361755401162
Program Studi : Teknik Informatika
Tanggal Ujian KP : 15 oktober 2019
Tempat Ujian KP : Ruang Rapat Gedung Teknik Informatika
Lokasi KP :(CV. Harmoni Permata) Jl.Merdeka IV No.17, Renon,
Kec. Denpasar Sel., Kota Denpasar, Bali
Judul Laporan KP : LAPORAN KERJA PRAKTIK CV. HARMONI PERMATA
DENPASAR- BALI
Dosen Pembimbing : Moh. Dimyati A, S.T., M.Kom

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing Lapangan 40 % X …… = ………….

2 Dosen Pembimbing 35 % X …… = ………….
2 Dosen Penguji 25 % X …… = ………….
JUMLAH
NILAI KP (Angka)
NILAI KP (Huruf Mutu)

Banyuwangi, 15 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Prodi Teknik Koord. Kerja Praktik, Dosen Pembimbing,
Informatika

Moh. Dimyati A, S.T., M. Kom Herman Yuliandoko, S.T., M.T Moh. Dimyati A, S.T., M. Kom
NIK. 2008.36.004 NIK. 2011.36.073 NIK. 2008.36.004
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-025

Revisi :0

REKAPITULASI NILAI AKHIR KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : Kafit Datur Rohmah

NIM : 361755401163
Program Studi : Teknik Informatika
Tanggal Ujian KP : 15 oktober 2019
Tempat Ujian KP : Ruang Rapat Gedung Teknik Informatika
Lokasi KP :(CV. Harmoni Permata) Jl.Merdeka IV No.17, Renon,
Kec. Denpasar Sel., Kota Denpasar, Bali
Judul Laporan KP : LAPORAN KERJA PRAKTIK CV. HARMONI PERMATA
DENPASAR- BALI
Dosen Pembimbing : Moh. Dimyati A, S.T., M.Kom

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing Lapangan 40 % X …… = ………….

2 Dosen Pembimbing 35 % X …… = ………….
2 Dosen Penguji 25 % X …… = ………….
JUMLAH
NILAI KP (Angka)
NILAI KP (Huruf Mutu)

Banyuwangi, 15 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Prodi Teknik Koord. Kerja Praktik, Dosen Pembimbing,
Informatika

Moh. Dimyati A, S.T., M. Kom Herman Yuliandoko, S.T., M.T Moh. Dimyati A, S.T., M. Kom
NIK. 2008.36.004 NIK. 2011.36.073 NIK. 2008.36.004

Kode Dokumen : FR–PRS-025

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Revisi :0

REKAPITULASI NILAI AKHIR KERJA PRAKTIK (KP)

Nama Mahasiswa : Iqbal Hendardi

NIM : 361755401170
Program Studi : Teknik Informatika
Tanggal Ujian KP : 15 oktober 2019
Tempat Ujian KP : Ruang Rapat Gedung Teknik Informatika
Lokasi KP :(CV. Harmoni Permata) Jl.Merdeka IV No.17, Renon,
Kec. Denpasar Sel., Kota Denpasar, Bali
Judul Laporan KP : LAPORAN KERJA PRAKTIK CV. HARMONI PERMATA
DENPASAR- BALI
Dosen Pembimbing : Moh. Dimyati A, S.T., M.Kom

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing Lapangan 40 % X …… = ………….

2 Dosen Pembimbing 35 % X …… = ………….
2 Dosen Penguji 25 % X …… = ………….
JUMLAH
NILAI KP (Angka)
NILAI KP (Huruf Mutu)

Banyuwangi, 15 Oktober 2019

Mengetahui, Mengetahui, Mengetahui,
Ketua Prodi Teknik Koord. Kerja Praktik, Dosen Pembimbing,
Informatika

Moh. Dimyati A, S.T., M. Kom Herman Yuliandoko, S.T., M.T Moh. Dimyati A, S.T., M. Kom
NIK. 2008.36.004 NIK. 2011.36.073 NIK. 2008.36.004

Kode Dokumen : FR–PRS-026

Revisi :1
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

KARTU KENDALI
PEMBIMBINGAN KERJA PRAKTIK (KP)
Nama :.......................................
NIM :.......................................
Lokasi KP :.......................................
.......................................
Judul Laporan KP :.......................................
.......................................
Pembimbing :.......................................

Tanda Tangan
No Tanggal Materi Konsultasi/Pembimbingan
Pembimbing

Banyuwangi, . . . . . . . . .
Catatan : Pembimbing
Kartu kendali dikumpulkan pada saat
mendaftar ujian KP

( .. . . . . . . . . . . . . . . . )
NIK/NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-048

Revisi :0

LEMBAR KERJA HARIAN

KERJA PRAKTIK (KP)

Nama :.....................................
NIM :.....................................
Lokasi KP :.....................................
......................................

No Hari/Tanggal Uraian Pekerjaan Paraf

.................................,.......20..
Pembimbing Lapangan

(Nama dan Gelar )

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-049

Revisi :0

PENUNJUKAN DOSEN PEMBIMBING

KERJA PRAKTIK

Mohon bantuan Bapak / Ibu

Nama : ………………………………..
NIK : .....................................................
Untuk menjadi pembimbing Lapangan Kerja Praktik mahasiswa program studi
............................. berikut :
No NIM Nama Mahasiswa
1
2

Di Perusahaan :

Nama Perusahaan Alamat

Selama ........ Bulan, terhitung mulai tanggal : .....................

s.d ................................
Demikian atas kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Banyuwangi, ....................
Hormat Saya,
Koordinator Kerja Praktik
Program Studi………………..

( ............................)
NIK/NIP.

NB : Laporan dikumpulkan paling lambat 3 minggu setelah ujian KP

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-050

Revisi :0

LEMBAR REVISI UJIAN

KERJA PRAKTIK (KP)

Nama :.................................
NIM :.................................
Lokasi KP :.................................
.................................
Hari/Tanggal Ujian :.................................

Paraf
No Halaman Revisi
Penguji