KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-028

Revisi :1

SURAT KETERANGAN MEMENUHI PERSYARATAN PROYEK AKHIR

Menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Semester / Th. Akademik : ……….. / ………………………………………………..
Alamat di Banyuwangi : ……………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………
Alamat Asal : ……………………………………………………………
Telah memenuhi persyaratan untuk mengambil Mata Kuliah Proyek Akhir,
dengan lulus mata kuliah berikut
NO NAMA MATAKULIAH DOSEN PENGAJAR
1. Bahasa Indonesia
2. Tata Tulis Laporan
3. Telah Melaksanakan Kegiatan Kerja
Praktek

Demikian surat keterangan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banyuwangi, ……………………………
Petugas,
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-029

Revisi :1

SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING I

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………

NIK. : ……………………………………………………………
Jabatan Akademik : ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing I Proyek Akhir
mahasiswa :
Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Dengan Judul Proyek Akhir :
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ……………………………
Calon Pembimbing I, Pemohon,

NIK. NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-030

Revisi :1

SURAT KESEDIAAN MEMBIMBING II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (dengan gelar) : ……………………………………………………………

NIK. : ……………………………………………………………
Jabatan Akademik : ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing II Proyek Akhir
mahasiswa :
Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Dengan Judul Proyek Akhir:
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ……………………………
Calon Pembimbing II, Pemohon,

NIK. NIM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-031

Revisi :1

PERMOHONAN PENERBITAN SURAT KEPUTUSAN PEMBIMBING

Kepada
Yth. Pembantu Direktur I
Politeknik Negeri Banyuwangi

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :_______ ______________

NIM :_______ ______________
Program Studi :_______ ______________

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan SK calon Pembimbing Proyek

Akhir.

Untuk melengkapi persyaratan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Surat kesediaan membimbing dari (kedua) calon pembimbing
(FR–PRS-087) dan (FR–PRS-088)
2. Fotocopy lembar pengesahan proposal Proyek Akhir yang telah disetujui
oleh (kedua) dosen pembimbing
Demikianlah surat permohonan ini disampaikan, terima kasih.
Banyuwangi,………………………..
Pemohon,

NIM
Mengetahui,
Koordinator PA Program Studi Teknik Mesin

NIK.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-035

Revisi :1

BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL PROYEK AKHIR

Pada hari ini : tanggal : Jam : bertempat

di telah dilaksanakan kegiatan Sidang Proposal Proyek
Akhir (PA), dengan mahasiswa sbb:
1. Nama : ____________________
2. NIM : ____________________
3. Prog. Studi : ____________________
4. Judul PA :
_____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Dan yang bersangkutan telah dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banyuwangi, . . . . . . . . . .
Dosen Pembimbing I, Dosen Pembimbing II,

NIK. NIK.

Dosen Penguji 1, Dosen Penguji 2,

NIK . NIK.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-054

Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL/

HASIL PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Judul PA : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Hari/Tanggal Seminar : ………………………… s/d …………………….
Waktu : …………………………………………………………….

NILAI NILAI
AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF
NO

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi
3
Ketepatan Menjawab Pertanyaan
4
Etika dan Kedisilinan
5
Tata Tulis Proposal/Laporan Proyek Akhir
JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
 40 : Huruf Mutu (E) NIK
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-054

Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL/

HASIL PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Judul PA : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Hari/Tanggal Seminar : ………………………… s/d …………………….
Waktu : …………………………………………………………….

NILAI NILAI
AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF
NO

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi
3
Ketepatan Menjawab Pertanyaan
4
Etika dan Kedisilinan
5
Tata Tulis Proposal/Laporan Proyek Akhir
JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
 40 : Huruf Mutu (E) NIK
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-054

Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL/

HASIL PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Judul PA : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Hari/Tanggal Seminar : ………………………… s/d …………………….
Waktu : …………………………………………………………….

NILAI NILAI
AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF
NO

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi
3
Ketepatan Menjawab Pertanyaan
4
Etika dan Kedisilinan
5
Tata Tulis Proposal/Laporan Proyek Akhir
JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
 40 : Huruf Mutu (E) NIK
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-054

Revisi :0

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PROPOSAL/

HASIL PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Judul PA : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Hari/Tanggal Seminar : ………………………… s/d …………………….
Waktu : …………………………………………………………….

NILAI NILAI
AKTIVITAS YANG DINILAI ANGKA HURUF
NO

1 Penguasaan Materi
2 Presentasi
3
Ketepatan Menjawab Pertanyaan
4
Etika dan Kedisilinan
5
Tata Tulis Proposal/Laporan Proyek Akhir
JUMLAH
RATA-RATA

Kriteria Penilaian :
81 – 100 : Huruf Mutu (A) Dosen Penguji
71 – 80 : Huruf Mutu (AB)
66 - 70 : Huruf Mutu (B)
61 - 65 : Huruf Mutu (BC)
56 - 60 : Huruf Mutu (C)
41 - 55 : Huruf Mutu (D)
 40 : Huruf Mutu (E) NIK
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-055

Revisi :0

REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL/HASIL

PROYEK AKHIR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Judul Laporan PA : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Dosen Pembimbing I : ……………………………………………………………
Dosen Pembimbing II : ……………………………………………………………

NO PENILAI NILAI NILAI TERTIMBANG

1 Pembimbing I 30 % X …… = ………….
2 Pembimbing II 30 % X …… = ………….
3 Penguji I 20 % X …… = ………….
4 Penguji II 20 % X …… = ………….
JUMLAH
Nilai Angka
Nilai Huruf

Banyuwangi, ...………………
Mengetahui,
Koord. Bidang Program, Dosen Pembimbing I,

NIK. NIK
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-047

Revisi :1

KARTU KONTROL BIMBINGAN PA

PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Nama
NIM
PHOTO
Program Studi / Kelas
3X4
1.
Dosen Pembimbing
2.

Judul Proyek Akhir

Minggu
Hari/Tanggal Materi Pembahasan Paraf Pembimbing
Ke-

PERHATIAN : Lembar ini harus dibawa pada saat bimbingan & diparaf oleh dosen pembimbing
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-047

Revisi :1

KARTU KONTROL BIMBINGAN PA

PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Nama
NIM
PHOTO
Program Studi / Kelas
3X4
1.
Dosen Pembimbing
2.

Judul Proyek Akhir

Minggu
Hari/Tanggal Materi Pembahasan Paraf Pembimbing
Ke-

PERHATIAN : Lembar ini harus dibawa pada saat bimbingan & diparaf oleh dosen pembimbing
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-051

Revisi :0

DAFTAR HADIR PESERTA SEMINAR PROPOSAL

PROYEK AKHIR

Nama Program
No NIM TTD
Mahasiswa Studi

Banyuwangi, ...................
Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

( ) ( )
NIK. NIK.

Dosen Peguji I Dosen Penguji II

( ) ( )
NIK. NIK.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

Kode Dokumen : FR–PRS-053

Revisi :0

KARTU PESERTA SEMINAR

Nama : _______________________
NIM : _______________________
Program Studi : _______________________

NO NAMA JUDUL PROYEK PROGRAM DOSEN TTD DOSEN

PENYAJI AKHIR STUDI PEMBIMBING I PEMBIMBING I

Catatan : Minimal mengikuti 5 seminar proposal dan 5 seminar hasil dari penyaji lain
untuk pengajuan seminar hasil