SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR
PRODI DIII KEPERAWATAN

Ruang Perawatan :Ruang Mawar

No. MR/CM :110714
Tgl masuk RS :08-September-2022
Tgl Pengkajian :09-September-2022
Pukul : 09.00 wib

I. BIODATA
a. Nama Pasien : Tn. P
Umur / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia
Diagnosa Medis : HIV
Alamat : 45 tahun

b. Nama Penanggung Jawab

Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama:
- sering demam, diare, dan sariawan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alasan masuk rumah sakit
P : sering melakukan hubungan seksual secara bebas
Q:
R:
S:
T: 2 Bulan
2. Keluhan penyerta :
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Riwayat alergi :-
 Riwayat kecelakaan :-
 Riwayat perawatan di RS : (Diagnosa, Waktu, Kondisi pulang )
 Riwayat penyakit berat/kronis:……………………..
 Riwayat pengobatan :…………………….
 Riwayat operasi :……………………..
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
px mengatakan anngota kluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama atau pun
penyakit keturunan

III.PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

a. Pengkajian Psikologis
- Status Emosional
Emosi pasien kurang stabil tampak lemas dan bingung saat
diwawancarai
- Konsep Diri
Px tidak ada bagian tubuhnya yang dibenci dan pasien menyukai
seluruh bagian tubuhnya walaupun dalam keadaan sakit
- Cara Berkomunikasi
- Pola Interaksi
b. Pengkajian Sosial
- Hubungan Sosial
- Faktor Kultur Sosial
- Pola Hidup
- Keluarga
c. Support System : (Dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas
terhadap penyakitnya)
System nilai kepercayaan : (Sebelum dan saat sakit)

IV. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekwensi makan
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
b. Minum
 Jenis
Frekwensi
Jumlah /hari
Keluhan
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Warna
Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan
b. BAK
Frekwensi
Warna
Bau
Keluhan
3. Pola Tidur
a. Siang
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
b. Malam
Lama tidur
Kwalitas tidur
Keluhan
c. Kebiasaan menggunakan obat tidur
4. Personal hygene
a. Mandi
Frekwensi
b. Oral hygine
Frekwensi
Waktu
c. Cuci rambut
Frekwensi
5 Pola aktivitas
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
 b. Minuman keras
Frekwensi
Jumlah/hari
Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat (Alasannya)

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum dan Kesadaran

b. Tanda – Tanda Vital

- Tekanan Darah :110/70 mmHg
- Nadi :120 X/mnt
- Respirasi : 28 X/mnt
- Suhu :39 oC
- BB/TB :35-Cm/Kg

c. Kepala :-

d. Muka :-

e. Mata : konjungtiva palpebrae anaemis

f. Mulut : Tampak diselubungi lapisan putih pada langit-langit dan

lidah

g. Hidung :-

h. Telinga :-

i. Leher :-

j. Dada :-

1) Thorax
2) jantung

k. Abdomen :-

l. Punggung Bokong :-

m. Genitalia :-

n. Anus :-
 o. Ekstremitas atas dan bawah :-

p. Kulit dan kuku :-

VI. TES DIAGNOSTIK ATAU PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Rujukan
Fisik Sakit berat Rumah sakit

VII. THERAPI MEDIS

No Nama Therapi Dosis Waktu
- - -

VIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Penyakit HIV disebabkan oleh Resiko defisit nutrisi den
Tn. P mengatakan sering demam, human immunodeficiency virus faktor fisikologis
diare, dan menderita sariawan atau HIV, sesuai dengan nama
yang tidak sembuh-sembuh sudah penyakitnya. Bila tidak
hampir 2 bulan. diobati, HIV dapat makin
memburuk dan berkembang
DO: TTV menjadi AIDS.
TD : 110/70 mmHg Penularan HIV dapat terjadi
N : 120 x /menit melalui hubungan seks vaginal
RR : 28 x/menit atau anal, penggunaan jarum
S : 39 C suntik, dan transfusi darah.
Tampak sakit berat dan kurus,
konjungtivapalpebrae anaemis,
mulut tampak putih pada langit-
langit dan lidah, paru-paru ronkhi
diseluruh lapangan paru kanan-
kiri

Hari / Tujuan
No Dx kep Intervensi Rasional
tanggal (SMART)
1 09- Setelah Intervensi utama : managemen nutrisi Observasi
September- Resiko dilakukan Obversi 1.mengidentifikas
2022 defisit intervensi 1identifikasi status nutrisi status nutrisi px
nutrisi keperawatan 2.identifikasi kebutuhan kalori dan Terapeutik
dengan selama 3jam jenis nutrien 1.memberikan
 faktor px dengan Terapeutik makanan tinggi se
fisikologis nutrisi 1. Berikamn untuk mencegah
meningkat makanan adanya konstipasi
tinggi Edukasi
serta 1.menganjurkan
untuk posisi duduk jika
mencegah mampu
konstifasi Kolaborasi
Edukasi 1.berkolaborasi un
1.anjurkan posisi duduk,jika mampu pemberian medika
2 anjurkan diet yang diprogramkan sebelum makan, ji
Kolaborasi perlu
1.kolaborasikan dengan ahli gizi

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (BERKAITAN

DENGAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA)
1 Resiko defisit nutrisi dengan faktor fisikologis

B. INTERVENSI

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi
No Tanggal/jam Evaluasi Paraf
Kep (Respon/ hasil)
1 DX1 09 SEP 22 Mengidentifikasi Tanggal, jam
09.00 intoleransi makanan S:
Hasil : “saya sudah
Pasien malah memiliki merasa lebih
nafsu makan yang baik”
cukup baik Ibu pasien
Pasien masih merasa “nafsu makan
pahit saat menelan anak saya mulai
 ada”
O:
Ekspresi wajah
tersenyum
Pasien lebih baik
dari sebelumnya
porsi makan
yang dihabiskan
1/5
pasien
mempertahankan
prinsip makan
sedikit tapi
sering
ada peningkatan
berat badan 1kg
dalam 2hari
A:
Masalah defisit
nutrisi teratasi
P:
Pertahankan
intervensi

D. CATATAN PERKEMBANGAN
No Dx Hari / tanggal
Kep Catatan Perkembangan Paraf
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R: